Caso clínico Nº SM/62-000141

Caso clínico Nº SM/62-000141
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Publicado por CRISTIAN SANCHEZ RAMIREZ el 26/06/2017

Enfermería de Salud Mental

SM/62-000141

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 55 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 55 años autónoma que acude a la consulta por sentirse desde hace un mes nerviosa, irascible y angustiada. Refiere no poder concentrarse para las actividades cotidianas ni en el trabajo. Alergias: NAMC. AP: Operación Apendicitis año 2000.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Incapacidad para conciliar el sueño. Numero de horas de sueño rondan las 6-8 horas dependiendo del día.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Nivel de ansiedad moderada que cursa con inquietud e irritabilidad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p expresión de preocupaciones	1º mes	1º mes
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p disnea.	1º mes	1º mes
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p expresión de preocupaciones	1º mes	1º mes

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Discusión del caso clínico

Tras ser tratada en consulta y al mes de verla de nuevo se observa un manejo efectivo del estado ansioso en el que había llegado. Refiere que con la toma de medicación puntual pautada por su médico de atención primaria, la pauta hipnótica y los cambios en su estilo de vida (refiere haber empezado a realizar ejercicio físico de forma regular y cuidar su alimentación) ha logrado estar más tranquila.