Caso clínico Nº SM/62/1016/1120-000135

Caso clínico Nº SM/62/1016/1120-000135
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Publicado por MAITE REGUERA BERNARDINO el 06/06/2017

Enfermería de Salud Mental

SM/62/1016/1120-000135

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
ALUCINACION
DELIRIO AGUDO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 32 años Profesión: Administrativo País: España

Motivo de consulta: Varón que ingresa por primera vez en la unidad de psiquiatría procedente del servicio de urgencias tras haber consumido durante un viaje una sustancia tóxica generada por el sapo "bufo alvarius", llegando a presentar en pocas horas alucinaciones auditivas e ideación delirante, presentes en estos momentos. Fumador habitual de 1/2 paquete de tabaco diario. No consumo de otros tóxicos. No alergias medicamentosas. Sin antecedentes médicos de interés.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Por la clínica psicótica que presenta, la cual le produce mucha ansiedad, es incapaz de conciliar el sueño de manera natural. Necesita medicación hipnótica e incluso ansiolítica para lograrlo. Máximo 4 horas de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Desde el consumo de la sustancia tóxica, el paciente presenta importante inquietud y en momentos se muestra irritable al abordaje. Desconfía del entorno.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Debido a que en estos momentos presenta clínica psicótica, sus conductas son bastante imprevisibles y existe riesgo de desarrollar conductas agresivas.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00128 - Confusión aguda r/c abuso de drogas m/p alucinaciones auditivas, delirios	1º día	5º día
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores	1º día	5º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbalizaciones de ansiedad, sudoración y voz temblorosa	1º día	5º día

Resultados NOC

1401 - Autocontrol de la agresión

Autocontrola conductas agresivas

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

1403 - Autocontrol del pensamiento distorsionado

Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes

Intervenciones NIC

6487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia

Eliminar las armas potenciales del ambiente (objetos afilados, cuerdas)

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

6450 - Manejo de ideas ilusorias

Animar al paciente para que cuente sus ilusiones al cuidador, antes de actuar sobre ellas. Vigilar estado psíquico del paciente.

6510 - Manejo de las alucinaciones

Registrar las conductas del paciente que indiquen alucinaciones. Administrar medicamentos antipsicóticos y ansiolíticos prescritos.

Discusión del caso clínico

Nos encontramos ante el caso de un varón que nunca ha consumido ningún tipo de sustancia tóxica y que no presenta ningún antecedente psiquiátrico hasta el momento.
Con la toma del tratamiento antipsicótico, progresivamente han desaparecido los síntomas hasta llegar a recuperarse del todo y volver a llevar una vida normal.
En estos casos, al recibir el alta hospitalaria no se debe dejar de lado lo ocurrido. Se debe llevar un seguimiento a nivel ambulatorio hasta asegurarse de que este episodio psicótico ha sido un hecho aislado y que no nos encontramos ante una enfermedad mental que exige un seguimiento y un tratamiento más exhaustivo.