Caso clínico Nº SM/62/1135-000098


Publicado por JUAN PEREZ el 22/08/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/62/1135-000098

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • DISCAPACIDAD MENTAL

Sexo: Mujer Edad: 12 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: problemas socio-familiares

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Buen aspecto. No alergias ni intolerancias. Buena higiene bucal. Familia extensa recompuesta, formada por padre natural, pareja del padre y varios hermanos y hermanastros. En la actualidad el cuidado principal reacae sobre el padre (desde hace aproximadamente 4 años). Hasta entonces ha estado al cuidado de una abuela en andalucía(junto con su hermano natural). Cierto descontrol en casa en cuanto a pautas y organización. La niña no tiene muy claro por qué acude al HD, lo plantea más como un recurso social tipo ludoteca en el que le vamos a ayudar con las tareas. NO identifica problemas aunque reconoce que en ocasiones se comporta mal con otros niños (heteroagresión verbal y física y hurtos), es impulsiva y mentirosa. Sin conciencia real de problema. Quiere que le ayudemos con las tareas escolares.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Con dificultades en casa para realizar algunas ingestas (en ocasiones hay falta de recursos económicos). En el HD realiza bien las ingestas.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Buena motricidad gruesa. Torpeza en el manejo de los cubiertos y lentitud en la grafía. Autónoma en las AVD,s. Abuso de pantallas. Realiza actividades deportivas no regladas al aire libre. Durante el curso escolar acude a la ludoteca de su población.
  • 5. Reposo / Sueño: No alteraciones. NO pesadillas. Duerme en una habitación con su hermano pequeño.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Vocabulario escaso y en ocasiones malsonante. Dificultades en el aprendizaje y bajo rendimiento escolar. Va a repetir curso y lleva dos años de desfase curricular. Necesita supervisión y atención individualizada. Problemas de lecto escritura y de comprensión verbal.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: sentimientos de rechazo a nivel escolar que maneja con conductas de agresividad verbal y en ocasiones física. Trata de imiitar y copiar a otras compañeras en lo que hacen.
  • 8. Rol / Relaciones: con dificultades en las relaciones sociales. Imita y copia a iguales y éso molesta. Utiliza la mentira de forma frecuente y poco cuidada lo que lleva a dificultar más las relaciones con los compañeros. Principalmente se relaciona con la famila que es bastante extensa. No problemas de relación con el padre ni con la pareja de éste. En casa se muestra algo inhibida y poco comunicativa. En el exterior más deshinbida y en ocasiones inadecuada en las formas.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Ligera deshinbición. Comenta que ha tenido novio (a los once años). Utiliza términos de contenido sexual poco apropiados.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: No identifica situaciones de estrés pero reconoce que si se meten con ella, responde y en ocasiones responde con insultos y/o agresiones. Últimamente con más sensación de control. Intenta evitar los conflictos. NO ha utilizado nunca técnicas de relajación.
  • 11. Valores / Creencias: Familia muy creyente.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin

Resultados NOC

Intervenciones NIC