Caso clínico Nº SM/62/63-000085

Caso clínico Nº SM/62/63-000085
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Publicado por IBANA PEREZ JIMENEZ el 12/06/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/62/63-000085

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
DEPRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 11 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: ansiedad y despresión

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Aspecto frágil, pálida y ojerosa. Bajo tono de voz. Ánsiosa y con bajo estado de ánimo. Facies triste. Plantea deseos de solucionar los problemas que tiene. Quisiera estar menos nerviosa. En tratamiento farmacológico con clonacepam y sertralina. Buena adherencia al tratamiento. Sensación de que la medicación le está ayudando de forma parcial, siente que ha mejorado algo el estado de ánimo y se siente con más ganas de hacer algunas cosas (salir con amigos, etc..) pero cree que todavía está mal, con apatía y niveles elevados de ansiedad. La madre plantea constantemente ajustes farmacológicos. No alergias ni intolerancias (aunque la niña dice que tiene intolerancia a la lactosa, le han hecho numerosas pruebas y no hay resultados concluyentes en este sentido, la madre cree que las molestias gi son debidas a los nervios)
2. Nutricional / Metabólico: Peso:36.5 kg, Talla:158 cm IMC: 14.62. Aspecto muy delgado. Apetito disminuido. Molestias gi. La madre comenta que desde siempre ha sido mala comedora y caprichosa para los alimentos. Sólo le gusta la pasta, algo de carne y chuches (chocolatinas, dulces, ....)Desde que ha empezado a estar más nerviosa ha aparecido importante hiporexia. Ahora sólo come aquello que le gusta (sopa, arroz, macarrones, san jacobo y pizza)la familia no le insiste ni le ofrece otro tipo de alimentos. Prefiere comer sola en el salón viendo la TV porque dice que su hermana le agobia bastante y prefiere estar sola. Desayuna algún lácteo, almuerza algo sólido y las comidas y cena son a base de pasta y algo de carne. No come frutas ni verduras.
3. Eliminación: Dps blandas en ocasiones, que relaciona con situaciones de mayor estrés y ansiedad.
4. Actividad / Ejercicio: TA:92/56. FC:77 Pérdida de interés por actividades lúdicas. Falta de energía y cansancio . Anhedonia. Inhibición, movimientos escasos y lentos. Rostro inexpresivo, tono voz bajo, sin modulación. No realiza actividades extraescolares. tiene un perro pero no lo saca a pasear, se encarga del cuidado dentro de casa (cepillado), no realiza actividad física. Comenta que le gustaría apuntarse a aerobic con su madre. Ha estado realizando patinaje, gimnasia y danza pero no se le da bien y siente que lo hace muy mal y lo deja. NO abuso de pantallas.
5. Reposo / Sueño: Insomnio. pesadillas y miedos(en relación a un tío que se murió y que ve por las noches). Duerme acompañada de la madre. Están trabajando separación a la hora de dormir (han pasado de dormir en la cama de matrimonio la madre y la hija a dormir en la habitación de la niña en diferentes camas). C. siente que puede llegar a dormir sola aunque comenta que tiene miedo. Antes de ir a dormir se empieza a poner muy nerviosa y realiza diferentes técnicas para relajarse: música suave, luz tenue y masajes que le da la mamá, de esta forma consigue relajarse y conciliar el sueño. Generalmente se duerme hacia la media noche y le cuesta despertar por la mañana. La madre comenta que desde que toma medicación duerme mejor.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Multiples miedos a la oscuridad, ascensores, dormir sola que le generan ansiedad e intranquilidad. Busca la compañía de la madres. En ocasiones cuando se enfada se agita y comienza a insultar y pegar. sobre todo a la madre y hermana. Comenta tener problemas de concentración en el colegio y le cuesta realizar las tareas y seguir el hilo de las clases.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Nerviosa y ansiosa. Animo depresivo y sensación de tristeza desde hace mucho tiempo. Como factores desencadenantes está la separación de los padres y la mala relación que tienen, acoso sufrido en el colegio y la muerte de un tío que le afectó mucho. La madre comenta que constantemente hace verbalizaciones autonegativas (soy una mierda, no valgo para nada, cada día que pasa estoy muerta.....), muestra desesperanza y sentimientos de inutilidad.
8. Rol / Relaciones: Convive con la madre. padres separados con relaciones muy conflictivas. La niña plantea que está al tanto de discusiones y problemas que le cuentan que no querría saber. se agobia bastante cuando habla del padre (prefiere no hablar). Pocas relaciones sociales. La relación con la hermana mayor complicada, porque le atosiga mucho y le pone muy nerviosa.
9. Sexualidad / Reproducción: No menarquia
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Niveles elevados de angustia y ansiedad en forma de palpitaciones, dolor de estómago. Enfado acompañado de insultos y alguna agresión. Se ha comprado un saco de boxeo que utiliza cuando se está poniendo muy nerviosa y parece que le sirve. La familia comenta que últimamente ha tenido explosiones de ira que le hacer comportarse de forma violenta (física y verbalmente). Anteriormente muy inhibida y poco expresiva.
11. Valores / Creencias: El padre le ha llevado a que le hagan esoterismo. Practica algo de meditación.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00119 - Baja autoestima crónica r/c trastornos psiquiátricos
	00137 - Aflicción crónica r/c experimenta enfermedad crónica física o mental , experimenta discapacidad crónica física o mental, crisis en el manejo de la enfermedad y/o entre otros factores
	00134 - Náuseas r/c ansiedad
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés
	00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad
	00013 - Diarrea r/c ansiedad
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores

Resultados NOC

1409 - Autocontrol de la depresión

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

1208 - Nivel de depresión

Desesperación Tristeza Baja autoestima

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0500 - Continencia intestinal

Diarrea

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

Intensidad de las náuseas Frecuencia de las náuseas

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Distrés Ansiedad verbalizada

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Vocalización alterada Disnea de reposo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5310 - Dar esperanza

Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un estadio temporal

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones

0460 - Manejo de la diarrea

Enseñar al paciente técnicas de disminución de estrés, si procede

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante