Caso clínico Nº SM/62/64-000028


Publicado por MARTA APILANEZ MONGE el 04/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/62/64-000028

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA

Sexo: Mujer Edad: 31 años Profesión: Peluquera País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa a la unidad de psiquiatria de media estancia procedene de urgencias remitida por su psiquaitra habitual por descompensación de su enfermedad de base e incapacidad de autocontrol sobre sus conductas, llegando a la heteroagresión. Antecedentes:consumo de estimulantes en ingresos anteriores y diagnosticada de esquizofrenia paranoide desde 2002. A su llegada a la unidad la paciente se muestra con ideación delirante, suspicaz y autoreferencial.Disfórica y con gran anisedad presenta repercusión emocional siendo incapaz de mostrar una conducta normalizada durane la entrevista.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: La paciente se encuentra incapaz de controlar su propia salud por la falta de conciencia de enfermedad, manifestando constantemente sus deseos de abandonar la medicación y necesitando supervisión en la toma de tratamiento por parte de sus padres.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Presenta sobre peso que le origina preocupación y ansiedad ya que lo atribuye a la medicación que toma.
  • 3. Eliminación: La paciente presenta estreñimiento.
  • 4. Actividad / Ejercicio: No presenta alteracion del movimiento pero si sedentarismo de tiempo de eveolución.
  • 5. Reposo / Sueño: En los últimos días se presenta alterado existiendo insomnio de conciliacion y sueño fraccionado.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: La paciene no verbaliza alteraciones de la percepcón.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: La paciente se muestra incapaz de controlar sus impulsos llegando a la heteroagresión de sus preogenitores.
  • 8. Rol / Relaciones: Se muestra alterada por disminucion de la sociabilidad debido a las ideas de perjuicio que presenta la paciente.
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Presenta gran estres debido a la incapacidad de autocontrol y con gran repercusión eomcional por las ideas delirantes.
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores m/p agresividad verbal y fisica hacia sus progenitores 1º semana
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p insomnio de conciliación 1º semana
000146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés m/p agitación psicomotriz 1º semana
000161 - Disposicion para mejorar los conocimientos r/c informacion sobre su enfermedad m/p conciencia de enfermedad 1º semana

Resultados NOC

1401 - Autocontrol de la agresión

Se abstiene de arrebatos verbales Autocontrola conductas agresivas

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

1405 - Autocontrol de los impulsos

Verbaliza control de los impulsos Identifica condutas impulsivas perjudiciales

001302 - Afrontamiento de problemas

001602 - Conducta de fomento de salud

Intervenciones NIC

4640 - Ayuda para el control del enfado

Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación de enfado de una forma no violenta, que se adapte a las circunstancias Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias

6487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia

Reservar una zona de seguridad establecida (habitación de aislamiento) en la cual colocar al paciente cuando se ponga violento

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Ayudar al paciente a elegir el curso de acción más beneficioso Utilizar un plan de modificación de la conducta, si procede, para reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya enseñado