Caso clínico Nº SM/64/65/1206-000114


Publicado por ICIAR ARRIZABALAGA URIA el 22/12/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/64/65/1206-000114

  • ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
  • VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA
  • ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Sexo: Hombre Edad: 56 años Profesión: Albañil.Actualmente,es pensionista País: España

Motivo de consulta: Paciente que verbaliza ideas delirantes de perjuicio.Diagnosticado de Esquizofrenia paranoide.Antecedentes de consumo perjudicial de alcohol y opiáceos.Actualmente, consumidor habitual de cannabis y abuso de ansiolíticos. No alergias medicamentosas, ni alimentarias conocidas.Diagnosticado de Hepatitis C. Intervenido quirúrgicamente de hernia inguinal. Vacunación completada.No antecedentes familiares de interés. Tendencia al abandono del tratamiento farmacológico, lo cual ha motivado ingreso psiquiátrico, en Unidad de Corta Estancia.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Tendencia al estreñimiento. No utiliza laxantes.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño.Sueño interrumpido.Precisa medicación hipnótica, la cual toma diariamente, aunque abandone la medicación neuroléptica.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteración.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteración.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteración.Es autónomo para la higiene personal .
  • 9. Evitar peligros: Consumidor habitual de cannabis. Abandonó hace más de 15 años, el consumo de opiáceos y alcohol. En ocasiones se muestra irritable, agresivo verbalmente tanto en el entorno familiar-principalmente con su madre-, como con vecinos de su comunidad.Antecedentes de agresión física a un vecino
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: No presenta ideación suicida en la actualidad. Riesgo de agresividad, dirigida a otros.Disminuye el autocontrol de las conductas agresivas, en contexto de consumo de tóxicos.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Le gusta pasear. Ver la televisión y escuchar la radio.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteración
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00037 - Riesgo de intoxicación r/c Disponibilidad de drogas ilegales potencialmente contaminadas con aditivos venenosos m/p aumento del consumo de tóxicos 1º semana
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores m/p agresividad verbal hacia la familia y vecinos 1º semana
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p disminución de horas de sueño.4 horas 1º semana

Resultados NOC

1904 - Control del riesgo: consumo de drogas

Se compromete con estrategias para la eliminación de drogas seleccionadas

1401 - Autocontrol de la agresión

Se abstiene de arrebatos verbales Autocontrola conductas agresivas

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1405 - Autocontrol de los impulsos

Verbaliza control de los impulsos Identifica condutas impulsivas perjudiciales

Intervenciones NIC

4514 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada de las drogas

Proporcionar manejo de síntomas durante el período de desintoxicación

4640 - Ayuda para el control del enfado

Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación de enfado de una forma no violenta, que se adapte a las circunstancias Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Animar al paciente a practicar la solución de problemas en situaciones sociales e interpersonales fuera del ambiente terapéutico, seguido por la evaluación del resultado

Tras varias semanas, el paciente confirma la correcta toma del tratamiento farmacológico, y accede a la administración de medicación Depot.
Ausencia de violencia física dirigida a otros. Persiste agresividad verbal .Aún persiste dificultad para conciliar el sueño; pero éste, ya no es interrumpido.Aumento de horas de sueño. Sueño reparador.Disminución del consumo de tóxicos.