Caso clínico Nº SM/9/1574-000151


Publicado por NESTOR BERMUDEZ MARTIN el 29/03/2020

Enfermería de Salud Mental

SM/9/1574-000151

  • TABAQUISMO
  • TRASTORNO BIPOLAR

Sexo: Mujer Edad: 48 años Profesión: Peluquera País: España

Motivo de consulta: Trasladada a urgencias del hospital de referencia, tras ser encontrada en la vía pública con supuestos trastornos de conducta; precisando hospitalización en la Unidad de Internamiento Breve durante dos semanas. Remitida a nuestra Unidad con el diagnóstico médico de Trastorno Bipolar episodio actual depresivo con conductya autolesiva y heteroagresiva y probablemente influido por un deterioro cognitivo que ha complicado la evolución. Motivo de ingreso: estabilización de su psicopatología de base. Antecedentes personales: -No alergias conocidas, Fumadora desde los 21 años (actualmente 10 cigarros diarios).

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el autocontrol del paciente para no desarrollar conductas agresivas contra otros y contra si mismo. Valorar tambien el autocontrol del impulso suicida.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
  • 5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar el autocontrol del paciente para no desarrollar conductas agresivas contra otros y contra si mismo. Valorar tambien el autocontrol del impulso suicida.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el nivel de depresión, determinando la autoestima, tristeza y desesperación del paciente.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00150 - Riesgo de suicidio r/c amenazas de matarse, expresa deseos de morir y/o historia de intentos previos de suicidio m/p conductas autolesivas 1º mañana 1º noche
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores m/p conductas heteroagresivas 1º mañana 1º noche

Resultados NOC

1408 - Autocontrol del impulso suicida

Utiliza los servicios de salud mental disponibles

1401 - Autocontrol de la agresión

Autocontrola conductas agresivas

Intervenciones NIC

4640 - Ayuda para el control del enfado

Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias

6487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia

Colocar al paciente con riesgo de autolesión con un compañero para disminuir el aislamiento y la oportunidad de abandonarse a pensamientos de autolesión, si resulta oportuno