Caso clínico Nº TR-000009

Caso clínico Nº TR-000009
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Publicado por ELIXABETE AGUIRRE SALAZAR el 07/12/2013

Enfermería del Trabajo

TR-000009

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 46 años Profesión: Operario de máquina País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a las instalaciones del Sº Laboral de Salud tras atraparse la mano en una cinta transportadora de piezas. Presenta herida en dedo anular de la mano con desgarro y hemorragia abundante. Dolor a la movilización. Vacunación completa. No alergias conocidas. no antecedentes médicos de interés.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dolor a la movilización del dedo. Mantiene fuerza y sensibilidad en dedos y extremidad. No parestesias.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida de 1 cm de diámetro en dedo anular, con pérdida de piel y contusión cutánea circundante. Abundante hemorragia.
9. Evitar peligros: Dolor referido de 7 sobre 10, en una escala visual. Postura antiálgica de la mano.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p rotura de la piel	1º día	8º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p lesión por destrucción tisular	1º día	8º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p conducta expresiva	1º día	6º día

Resultados NOC

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Aplicar vendaje compresivo, si está indicado

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión

0910 - Inmovilización

Mover la extremidad lesionada lo menos posible

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede