Caso clínico Nº TR-000032

Caso clínico Nº TR-000032
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Publicado por LAURA LAZARO PEREZ el 27/02/2014

Enfermería del Trabajo

TR-000032

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 54 años Profesión: Operario en fabrica de calzado. País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 54 años que acude a nuestro centro, mutua de accidentes de trabajo, por sufrir desde hace tres semanas molestias en muñeca derecha; tras ser explorado por el servicio médico se determina que el paciente sufre una tendinitis crepitante de muñeca derecha. Al ser entrevistado el paciente nos muestra una pequeña úlcera en zona pretibial de pierna izquierda , de dos semanas de evolución, provocada por un golpe con la esquina de una máquina en su puesto de trabajo. Alergias: no conocidas. Antecedentes personales: IQ STC en 2005. Posible HTA en estudio por MAP. Antecedentes familiares: madre muerta por cáncer de mama y abuela paterna fallecida tras sufrir ACV. Hábitos: fumador 10 cigarrillos diarios; bebedor de alcohol esporádico. Inmunizaciones: Correcta VAT.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada de muñeca derecha.
5. Dormir / Descansar: Sueño no reparador por dolor en muñeca.
6. Vestirse / Desvertirse: Dolor a la movilización de muñeca derecha a la hora de vestirse/desvestirse.
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dolor a la movilización de muñeca derecha a la hora de realizar la higiene personal diaria.
Presenta úlcera de grado II profunda, de tamaño 1x2cm en zona pretibial de pierna izquierda con presencia de fibrina.
9. Evitar peligros: Dolor intermitente en muñeca derecha que cede en reposo o inmovilización y aumenta con su actividad laboral.
Probable infección de úlcera pretibial en pierna izquierda por presencia de eritema en bordes.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p eritema en bordes de herida	1º día	6º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p presencia de úlcera en pierna izquierda	1º día	17º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p dolor a la movilidad	1º día	11º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c inmovilización m/p no poder realizar las actividades básicas diarias	1º día	11º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Higiene personal alterada Absentismo laboral

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

El paciente recibe el alta laboral el día 12, ya recuperado de su patología que limitaba su movilidad; mientras que siguió acudiendo a nuestro centro para la realización de curas hasta la completa cicatrización de la úlcera que presentaba en la pierna izquierda y revisar la completa recuperación de su muñeca derecha una vez incorporado al trabajo, el día 17. Al alta se le explicaron al paciente unas mínimas pautas sobre ejercicios que puede realizar para evitar una recidiva y se le aconsejo continuar con hidratación en la zona de la herida durante 3-4 días más.