Caso clínico Nº TR/1255/1309-000088

Caso clínico Nº TR/1255/1309-000088
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Publicado por María OZAITA MARTINEZ el 09/12/2016

Enfermería del Trabajo

TR/1255/1309-000088

Enfermedades / Situaciones clínicas

FRACTURA RADIO Y CUBITO
HERIDA RODILLA, PIERNA Y TOBILLO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 59 años Profesión: PEON DE LA CONSTRUCCION País: España

Motivo de consulta: PACIENTE QUE SUFRE ACCIDENTE DE TRABAJO AL CAERSE DE UNA ESCALERA APOYANDO MANO Y RODILLA DERECHAS EN EL SUELO. ANTECEDENTES PERSONALES: NO ALERGIAS CONOCIDAS. VAT COMPLETA. PADRE FALLECIDOPOR IAM. FUMADOR DE 15 CIGARROS AL DIA. BEBEDOR OCASIONAL. HIPERCOLESTEROLEMIA PURA EN TRATAMIENTO CON ATORVASTATINA. VIUDO DESDE MARZO DE 2016. EXPLORACION Y TRATAMIENTO: FRACTURA DE COLLES DERECHA QUE SE REDUCE BAJO ANESTESIA LOCAL, INMOVILIZACION CON FERULA DE YESO DORSAL Y CABESTRILLO. HERIDA CONTUSA SUPERFICIAL DERECHA QUE SE LAVA CON SUERO FISIOLOGICO Y SE REALIZA CURA SECA SEMIOCLUSIVA CON CLORHEXIDINA.

1. Respiración: SIN DATOS
2. Alimentación / Hidratación: PACIENTE QUE DESDE EL FALLECIMIENTO DE SU ESPOSA TIENE MENOS APETITO Y SE SALTA COMIDAS
3. Eliminación: SIN DATOS
4. Movilidad / Postura: AYUDA PARCIAL DE SU HIJA DURANTE LA FASE DE INMOVILIZACION EN AUTOCUIDADOS Y AVD. PERSONA ACTIVA.
5. Dormir / Descansar: PACIENTE QUE LE CUESTA CONCILIAR EL SUEÑO DESDE EL FALLECIMIENTO DE SU ESPOSA. LAS PRIMERAS NOCHES TRAS EL ACCIDENTE NO DORMIA MUCHAS HORAS SEGUIDAS POR EL DOLOR Y DIFICULTAD AL NO SABER QUE POSTURA COGER CON LA EXTREMIDAD INMOVILIZADA
6. Vestirse / Desvertirse: DIFICULTAD PARA VESTIRSE Y DESVESTIRSE, SOBRE TODO PARA LA PARTE SUPERIOR DEL CUERPO.
7. Temperatura corporal: SIN DATOS
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: MANTIENE LA HIGIENE CORPORAL DIARIA, AUNQUE REFIRE DIFICULTAD PARA ELLO. MAYOR DIFICULTAD EN EL ASEO DIARIO EN REGIONES AXILARES.
9. Evitar peligros: EL PACIENTE SE PREOCUPA POR SU SITUACION ACTUAL Y DE FUTURO
10. Comunicación / Relaciones sociales: CUENTA CON SU HIJA CON LA QUE MANTIENE CONTACTO DIARIO PERO PREFIERE ESTAR SOLO EN CASA
11. Valores / Creencias: CRISTIANO NO PRACTICANTE
12. Autorrealización: SIN DATOS
13. Entretenimiento: LE GUSTA BAJAR AL BAR A JUGAR A LAS CARTAS Y REALIZAR ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO DEL HOGAR
14. Aprendizaje: EL PACIENTE MANIFIESTA INTERES POR SU DIAGNÓSTICO, PRONOSTICO Y TRATAMIENTO

1. Percepción / Control de la salud: SIN ALTERACIONES
2. Nutricional / Metabólico: NO PALIDEZ, NI ALTERACIONES DE INTEGRIDAD CUTANEAS NI MUCOSAS
3. Eliminación: SIN ALTERACIONES
4. Actividad / Ejercicio: AGIL. DIFICULTAD PARA VESTIR Y DESVESTIRSE SOBRE TODO EN LA ZONA SUPERIOR
5. Reposo / Sueño: LE CUESTA CONCILIAR EL SUEÑO DESDE EL FALLECIMIENTO DE SU ESPOSA. SOBRE TODO LAS PRIMERAS SEMANAS TIENE DIFICULTAD PARA DORMIR HORAS SEGUIDAS A CAUSA DE LA INMOVILIZACION DE LA EXTREMIDAD
6. Cognoscitivo / Perceptual: ANSIEDAD Y DOLOR SI HAY AUSENCIA DE MEDICACION
7. Autopercepción / Autoconcepto: TRISTEZA POR LA PERDIDA DE SU ESPOSA. NO LE GUSTA TENER QUE DEPENDER DE SU HIJA PAR ALAS AVD
8. Rol / Relaciones: SIN ALTERACIONES
9. Sexualidad / Reproducción: SIN ALTERACIONES
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: SIN ALTERACIONES
11. Valores / Creencias: CRISTIANO NO PRACTICANTE

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético	1º semana
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º semana
	00102 - AYUDA EN LOS AUTOCUIDADOS:ALIMENTACION: AYUDAR A UNA PERSONA A COMER	1º semana
	00146 - ANTICIPACION DE UN PELIGRO	1º semana
	00085 - DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA :LIMITACION DEL MOVIMIENTO INDEPENDIENTE DE UNA EXTREMIDAD	1º semana

Resultados NOC

0305 - CUIDADOS PERSONALES: HIGIENE

0301 - CUIDADOS PERSONALES: BAÑO

0302 - CUIDADOS PERSONALES: VESTIR

0303 - CUIDADOS PERSONALES: COMER

1605 - CONTROL DEL DOLOR

2100 - NIVEL DE COMODIDAD

1402 - CONTROL DE LA ANSIEDAD

0208 - NIVEL DE MOVILIDAD

Intervenciones NIC

5602 - ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD

2210 - ADMINISTRACION DE ANALGESICOS

1803 - AYUDA EN LOS AUTOCUIDADOS: ALIMENTACION

1100 - MANEJO DE LA NUTRICION: AYUDAR A PROPORCIONAR UNA DIETA EQUILIBRADA

1801 - AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: VESTIR/ARREGLO PERSONAL

1802 - AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: VESTIR/ARREGLO PERSONAL

1630 - VESTIR: ELEGIR, PONER Y QUITAR LAS ROPAS DE UNA PERSONA QUE NO PUEDE REALIZAR TAL ACTIVIDAD

0910 - INMOIVILIZACION: CON UN DISPOSITIVO DE SOPORTE

0202 - FOMENTO DE EJERCICIOS: EXTENSION

Discusión del caso clínico

LA UTILIZACION DE UN LENGUAJE ESTANDARIZADO FACILITA LA RECOLECCION SISTEMATICA DE LA INFORMACION NECESARIA PARA LA TOMA DE DECISIONES Y LA COMUNICACION DE INFORMACION SOBRE LA EFECTIVIDAD DEL CUIDADO. EL REGISTRO DE DIAGNOSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS DE ENFERMERIA POSIBILITAN LA GESTION POR PROCESOS, ASI PUES, CONSIDERO DE GRAN UTILIDAD EL USO DE PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS. LOS OBJETIVOS EN EL CASO DE NUESTRO TRABAJO EN MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO SE VEN CUMPLIDOS PORQUE EL PACIENTE DURANTE SU PERIODO DE BAJA LABORAL PARTICIPA EN SU AUTOCUIDADO, RESPECTO HIGIENE Y VESTIDO, Y AL ALTA REALIZA SU AUTOCUIDADO CON EL MAXIMO NIVEL DE INDEPENDENCIA, SIEMPRE TENIENDO EN CUENTA LA POSIBILIDAD DE ALCANCE DE TODOS LOS RECURSOS PARA CONSEGUIRLO Y LA LEVE LIMITACION DE MOVILIDAD EN SU MUÑECA DERECHA