Caso clínico Nº TR/29-000104

Caso clínico Nº TR/29-000104
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Publicado por MARCO ANTONIO MARTINEZ MORALES el 30/06/2018

Enfermería del Trabajo

TR/29-000104

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 56 años Profesión: CONDUCTOR DE CAMIONES PESADOS País: España

Motivo de consulta: VARON DE 56 AÑOS QUE SOLICITA CONSULTA EN DOMICILIO POR QUE EL DIA ANTERIOR SE CAYO DE LAS ESCALERA DE SU CASA 7 ESCALONES , DONDE SUFRIO CONTUSIONES VARIAS EN ESPALDA ,BRAZOS Y PIE,SOLICITARON AMBULANCIA EEN EL 112 DONDE FUE TRASLADADO AL HOSPITAL POR DOLOR AGUDO MUY FUERTE Y DESPUES DE VARIAS PRUEBAS MEDICAS RX Y DEMAS COMPROBO EL MEDICO QUE NO HABIA FRACTURA ,SE TRATA CON ANALGESIA VVP EN HOSPITAL TRAS VARIAS HORAS EL CLIENTE FUE DADO DE ALTA Y TRASLADADO A SU DOMICILIO , CON TTO Y SOLICITAN CITA CON EL MFAP EN DOMINIO DONDE FUE VALORADO Y ADEMAS LEYO EL INFORMA CLINICO DE HOSPITAL DONDE SE LE PAUTA ANALGESIA Y ANTI INFLAMATORIO IM POR 7 DIAS , PACIENTE ,NO ANTECEDENTE A ENFERMEDADES CONOCIDA NI ALERGIA, NO HABITOS TOXICOS VACUNACION COMPLETA ACUDE AL CENTRO DE SALUD TODO LOS AÑOS PARA LA CAMPAÑA DE VACUNACION Y VISITA DE CONTROL ANTECEDENTE FAMILIARES NO CONOCE POR SER UN NIÑO ADOPTADO

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: VALORAR EL TIEMPO QUE DUERME DIARIO
6. Vestirse / Desvertirse: CON AYUDA
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: requiere de ayuda para las actividades diarias,ducha ,baños ECT
9. Evitar peligros: IIRABILIDAD Y DOLOR , SIFRE POR QUE NUNCA DEJADO DE IR A TRABAJAR Y SE VE IMPOTENTE ANTE LA SITUACION DE ESTRES Y DOLOR , TRASTORNO EN LA MOVILIDAD PARA SU HIGINE ASI COMO PARA IR BAÑO POR QUE NECESITA AYUDA
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: administrar tío vo como esta pautado ,frio en la zona y reposo según indicaciones medicas
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: SE ORIENTA A LOS FAMILIARES Y AL MISMO LA FORMA MAS FACIL SIN QUE PUEDA SURGIR OTRA CAIDA PARA PONERSE DE PIE Y PODER DUCHARLO

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p DOLOR AGUDO	1º semana	1º semana
	00095 - INSONNIO	1º semana

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Absentismo laboral

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido INSONEO medir el dolor

FALTA DE SUEÑO POR DOLOR

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Y GUARDAR REPOSO EL TIMEPO INDICADO HASTA QUE EL DOLOR VAYA DESAPARECIENDO Y NUEVAS VALORACIONES DE ESPECIALISTA

Discusión del caso clínico

realizar marcadores ,objetivo y actividades por el paciente los familiares y MFAP y DUE para su recuperación rápida ,que sean fáciles y e individuales para su caso para conseguir el objetivo final su total recuperación