Caso clínico Nº TR/29/38-000033

Caso clínico Nº TR/29/38-000033
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Publicado por ELENA ZAMORA CARRILLO el 17/03/2014

Enfermería del Trabajo

TR/29/38-000033

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 35 años Profesión: mantenimiento de empresas País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a nuestra Mutua de accidentes de trabajo porque al ir a girar una tuerca sufre un dolor lumbar izdo que le imposibilita la deambulación y el movimiento. Viene acompañado de un familiar al que ha llamado para que le trajera. No antecedecentes ni alergias conocidas

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: El paciente presenta dificultad para la deambulación,mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras. Presenta dificultad a la hora de vestirse/desvestirse.
5. Reposo / Sueño: El paciente puede presentar alteración el el patrón del sueño relacionado con el malestar físico(dolor)
6. Cognoscitivo / Perceptual: El paciente presenta dolor agudo al movimiento que le imposibilita el desarrollar su trabajo habitual,le ocasiona un trastorno de la movilidad
7. Autopercepción / Autoconcepto: El paciente muestra desesperanza debido a la imposibilidad de incorporarse de nuevo a su puesto de trabajo (refiere acúmulo de trabajo).
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)
	00095 - Insomnio

Resultados NOC

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada Absentismo laboral

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0302 - Autocuidados:vestir

Intervenciones NIC

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5400 - Potenciación de la autoestima

Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

1802 - Ayuda con los autocuidados: vestir

Ayudar al paciente a vestirse/desvestirse en consulta para exploración médica, asi como enseñar a paciente como realizarlo en casa para evitar aumento de dolor

Discusión del caso clínico

El plan de cuidados está enfocado principalmente en el dolor y lo que ello conlleva , la movilidad física, la deambulación..Debido a su patología, los objetivos nos los planteamos a corto plazo, y ya obtenemos resultados en un espacio breve de tiempo (1 semana).
El paciente tuvo una evolución favorable. Al alta se mueve con soltura y sin dolor.