Caso clínico Nº TR/29/38/48-000044

Caso clínico Nº TR/29/38/48-000044
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Publicado por GAROA MOYA GONZALEZ el 02/06/2014

Enfermería del Trabajo

TR/29/38/48-000044

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: Mecanizado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la consulta tras accidente de trabajo. Trabaja en un taller de mecanizado y mientras manipulaba una pieza sufre un atrapamiento del 2º dedo de la mano derecha con amputación del mismo. Antecedentes personales: No alergias mediamentosas conocidas. Inmunización correcta. Habitos: No fumador ni bebedor. IQ: ninguna. Tratamiento habitual: no tiene. Antecedentes familiares:-Padre: HTA.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Puntos de sutura en 2ºdedo de mano derecha.
Valorar la aproximanción de los bordes de la herida y el estado de epitelización.
Valorar retirada de puntos de sutura en los próximos 8 días.
9. Evitar peligros: Determinar el nivel de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio. Determinar las consecuencias que conllevan para el paciente el dolor que refiere(absentismo laboral, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Valorar estado anímico y autoestima del paciente tras perdida de dedo.
Ayuda en la autorrealización.
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el nivel de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio. Determinar las consecuencias que conllevan para el paciente el dolor que refiere(absentismo laboral, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar estado anímico y autoestima del paciente tras perdida de dedo.
Ayuda en la autorrealización.
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida abierta	1º día	8º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida abierta	1º día	8º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p amputación 2ºdedo	1º día	8º día
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo) m/p perdida 2ºdedo	1º día	8º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p amputación 2º dedo	1º día	4º día
00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p absentismo laboral	1º día	8º día
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p perdida de 2º dedo	1º día	8º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p traumatismo y amputación 2ºdedo	1º día	8º día

Resultados NOC

1201 - Esperanza

Expresión de optimismo

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Absentismo laboral

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección-al alta hospitalaria Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada-cada 24 horas.

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Animar al paciente a que toque y utilice la parte corporal afectada Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos: sensoriales, visuales y auditivos

3260 - Sutura

Utilizar una técnica estéril-diariamente Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave-diariamente

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

5400 - Potenciación de la autoestima

Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida-si cambio Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. cada 24 horas

Discusión del caso clínico

El paciente evoluciona sin problemas. Buena cicatrización de la herida en la falange próximal del 2º dedo. Sensibilidad y movilidad recuperada.