Caso clínico Nº TR/29/38/48-000045

Caso clínico Nº TR/29/38/48-000045
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Publicado por SANDRA VALBUENA ALONSO el 09/06/2014

Enfermería del Trabajo

TR/29/38/48-000045

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 48 años Profesión: Jardinero País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta de urgencias tras accidente de trabajo en el cual se hace una herida incisa en la palma de la mano izquierda, mientras manipulaba herramientas de trabajo durante la poda de ramas de un árbol. Antecedentes personales: No alergias conocidas. Fumador 5-10 cigarros/dia. No bebedor. Correcta inmunización. IQ: Hernia inguinal. En tratamiento con Simvastatina por hipercolesterolemia.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Controlará su temperatura corporal c/8horas los próximos días.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Se aplican puntos de sutura en palma de la mano izquierda, herida incisa de 2 cm. Buena aproximación de los bordes de la herida y correcto estado de epitelización. Retirada de puntos de sutura en los próximos 6 días.
9. Evitar peligros: El paciente refiere nivel de dolor moderado y que cesa con la medicación. Sin signos de infección. Las consecuencias que conlleva para el paciente el dolor que refiere: necesidad de baja laboral durante 3 días.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	6º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida incisa	1º día	6º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p gestos de protección, manifestación verbal de dolor	1º día	6º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Fijar la línea de sutura con nudos ajustados Utilizar una técnica estéril

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

El paciente acude a consulta de urgencias de su mutua, se procede a suturar la herida de la palma de mano izquierda tras la correcta limpieza y desinfección de la zona. Refiere dolor por lo que se le pauta Paracetamol c/8h e ir disminuyendo la pauta en relación al dolor. Se le cita durante los siguientes 6 dias para observar evolución de la herida, refiere correcta inmunización por lo que no se le administra vacuna.
Se tramita baja laboral durante 3 días por no poder realizar adecuadamente su trabajo, al 4º día como la herida evoluciona favorablemente se decide su alta laboral y se le explica las medidas que debe adoptar para proteger la zona y prevenir futuros accidentes. Al 6º dia se le retira la sutura, la herida está completamente cicatrizada y no ha presentado signos de infección durante el proceso.