Caso clínico Nº TR/29/38/62-000039

Caso clínico Nº TR/29/38/62-000039
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Publicado por PATRICIA IZQUIERDO SANTOS el 29/03/2014

Enfermería del Trabajo

TR/29/38/62-000039

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa por BAVc tras colocación de marcapasos.Se sincopo estando realizando las tareas del hogar cayendose al suelo, por ello presenta hematoma en zona frontal izquierda de la cara.Sin alergias conocidas.HTA en tratamiento con enalapril 5mg/d.Cifras de glucemias en los limites se controla con la dieta.Nunca ha estado ingresada.Hº ginecologica.4 embarazos,tres partos.antecedentes familiares:hermano HTA

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: no presenta problemas de deglucion,pero el primer dia tras intervencion reposo en cama.Precisa dieta blanda
3. Eliminación: reposo en cama necesita ayuda
4. Movilidad / Postura: reposo en cama el primer dia,tras 24h de IQ puede iniciar deambulacion con brazo izquierdo inmovilizado lo maximo posible
5. Dormir / Descansar: incomoda por la postura del brazo,insomnio por nerviosismo por el proceso
6. Vestirse / Desvertirse: necesita ayuda por brazo izquierdo inmovilizado
7. Temperatura corporal: afebril.vigilar por posibles signos de infeccion
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: necesita ayuda,el brazo izquierdo no lo puede mover
9. Evitar peligros: refiere dolor en incision quirurgica y en hematoma en cara.irritabilidad por estar encamada no poder hacer sola las AVD
10. Comunicación / Relaciones sociales: nerviosismo,ansiedad
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p verbalizacion	1º noche	2º mañana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p irritabilidad,nerviosismo	1º mañana	2º mañana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilidad brazo izquierdo	1º mañana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p comunicacion verbal de dolor	1º mañana	3º mañana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

1850 - mejorar el sueño

explicar la importancia de un sueño adecuado tras una situacion de estres ajustar ambiente para favorecer el sueño

Discusión del caso clínico

Tras las 24h despues de la IQ,la paciente se va adaptando a la nueva sitacion,comprueba que poco a poco va a volver a realizar las AVD sola pero para ello está asumiendo el rol de paciente.No hay signos de infeccion,se controla el dolor con paracetamol y ya para el segundo dia lo tiene pautado como analgesico a demanda.No ha necesitado en ningun momento analgesia de rescate.Al disminuir la ansiedad, el dolor ya duerme bien a las noches.Dentro de una semana tiene consulta de enfermeria para retirar grapas