Caso clínico Nº TR/29/48-000034

Caso clínico Nº TR/29/48-000034
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Publicado por BEATRIZ SAINZ-PARDO GUILLEN el 14/03/2014

Enfermería del Trabajo

TR/29/48-000034

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 42 años Profesión: SOLDADOR País: España

Motivo de consulta: Trabajador que acude al servicio médico de empresa por caída en el taller. Presenta herida punzante en extremidad inferior izquierda, de un centímetro de diámetro y dolor. A.F: sin importancia. A.P: No alergias conocidas. Sin tratamiento. Sin enfermedades importantes. Realiza ejercicio diario. Ex fumador de 20 cigarrillos diarios desde hace 2 años. Consumidor de alcohol ocasional. Inmunización antitetánica correcta.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Camina con dificultad por dolor en el miembro afectado.
5. Dormir / Descansar: Dolor a la movilización en la cama que le impide descansar adecuadamente.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida de un centímetro de diámetro y profunda. Sangrante, sin aproximación de bordes.
9. Evitar peligros: Sin signos de infección.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin signos de infección.
2. Nutricional / Metabólico: Herida de un centímetro de diámetro y profunda. Sangrante, sin aproximación de bordes.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Dolor a la movilización en la cama que le impide descansar adecuadamente.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	4º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p el paciente	1º día	3º día

Resultados NOC

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

El trabajador no quiere ser derivado a mutua porque no quiere tener que coger una baja laboral. Es una herdia que sólo proboca molestias al andar y no le impide hacer su trabajo habitual. Pautamos las curas para que se las realice en casa y venga a verme los días que coincidimos y pueda valorar la evolución de la herida.