Caso clínico Nº TR/29/48-000090

Caso clínico Nº TR/29/48-000090
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Publicado por NICOLAS ARIEL WENTE MENDEZ el 12/06/2017

Enfermería del Trabajo

TR/29/48-000090

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 35 años Profesión: Jardinero País: España

Motivo de consulta: Paciente de profesión jardinero que sufre corte en cara anterior de la rodilla izquierda con el sacho mientras cortaba las ramas de un árbol. Herida de aproximadamente de unos 8cm de longitud y unos 2 cm de profundidad. Acude a consulta deambulando con dificultad con vendaje realizado por el propio paciente, sangramiento activo, refiriendo dolor. - Historial de enfermedades: Paciente con HTA e hipercolesterolemia tratada por su médico de cabecera. Paciente operado en 2010 de ruptura de ligamento cruzado anterior de rodilla izquierda. - Historia familiar: Padre con HTA - Alergias: No alergias medicamentosas conocidas. - Hábitos: Paciente fumador de 15 cigarrillos diarios, bebedor 2 copas de vino diarias. Realiza 6 comidas diarias,paciente con IMC:28. - Historia farmacológica: Paciente a tratamiento con candesartán y simvastatina - Inmunizaciones: Paciente nunca vacunado del tétanos

1. Respiración: Sin alteraciones, con buena frecuencia respiratoria y saturación.
2. Alimentación / Hidratación: El paciente presenta sobrepeso, pero no es el motivo de consulta.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Paciente entra en consulta con marcha antialgica por el dolor referido.
5. Dormir / Descansar: Paciente presenta dolor agudo tras corte, no presenta parestesias, no hormigueo, no calambres.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin limitaciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Paciente presenta herida de aproximadamente unos 8cm de longitud y 2 cm de profundidad, herida limpia, con sangramiento activo, no se observa signos clínicos de infección.
9. Evitar peligros: El paciente presenta dolor agudo tras corte. El paciente no podrá acudir a su puesto de trabajo hasta el alta médica y laboral.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Reposo relativo. No podrá realizar grandes esfuerzos físicos
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	7º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores	1º día	7º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º día	7º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Absentismo laboral

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Lavar la herida con agua y jabón y aplicación de solución antiséptica 3 veces al día

3260 - Sutura

Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

Discusión del caso clínico

Paciente con herida incisa en extremidad inferior. Los diagnósticos detectados son: Deterioro de la integridad cutánea y dolor aguda. Los objetivos y actividades enfermeras irán encaminados a solucionar estos diagnóstico.
Por ello como primera instancia lo que se realiza es cierre de la herida (para ello se utiliza sutura de seda adecuada para la herida), posteriormente se realiza desinfección de la zona y se cubre con apósito, que retirará al llegar a casa.
Mientras se realiza estas técnicas se explica al paciente y a la familia, la manera de realizar la cura diaria en su hogar, tanto como de los signos típicos de complicación de una herida quirúrgica (rubor, calor, exudado...).
Para paliar el dolor se administrará los analgésicos oportunos (recetados por el médico), explicando su forma de administración. Una vez eliminado el dolor, determinados diagnóstico enfermeros que podrían estar implicados (tales como, deterioro de la movilidad física) desaparecerán, ya que la solución a solución a esos diagnósticos es eliminar el dolor. El dolor es un síntoma subjetivo que depende de cada persona.
Además como el paciente como nunca ha sido vacuna del tétanos, se procederá a iniciar vacunación antitetánica.
Una vez superado los 7 días de evolución y sin ninguna complicación el paciente volverá a consulta para retirada de puntos.