Caso clínico Nº TR/29/51/1502-000068


Publicado por Alberto Aguado Gonzalez el 06/03/2015

Enfermería del Trabajo

TR/29/51/1502-000068

  • DOLOR AGUDO
  • QUEMADURAS
  • QUEMADURA MUÑECA Y MANO

Sexo: Hombre Edad: 53 años Profesión: Electricista País: España

Motivo de consulta: Quemadura de segundo grado superficial en mano derecha. Antecedentes: Hipertensión arterial, sobrepeso. No alergias conocidas. Ex fumador 20 cigarros día. Enalapril 20 (1-0-0). Correcta inmunización tetánica Antecedentes familiares: Padre: Hipertensión, cáncer de próstata madre: Diabetes tipo II

  • 1. Respiración: sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: dolor al agarrar los cubiertos
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: dolor al vestirse y desvestirse
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: quemadura en palma de mano de 2 cm de diámetro, presenta flictena con contenido seroso
  • 9. Evitar peligros: Riesgo de infección. Presenta dificultad para agarrar objetos debido al dolor.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c sustancias químicas, hipertermia, hipotermia y/o radiación m/p lesión tisular 1º día 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º día 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) 1º día 1º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3661 - Cuidados de las heridas: quemaduras

Colocar un apósito oclusivo sin comprimir Aplicar agentes tópicos a la herida, si procede Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección Enfriar la herida con agua templada (20 °C) o solución salina en el momento de la lesión, si es posible durante mas de 10 minutos

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

La evolución de la quemadura es la correcta, no hay signos de infección
La terapia analgésica es adecuada, el paciente refiere mejoría del dolor