Caso clínico Nº TR/29/62/1302-000112

Caso clínico Nº TR/29/62/1302-000112
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Publicado por PEDRO LUIS MARTIN NAVARRO el 20/03/2020

Enfermería del Trabajo

TR/29/62/1302-000112

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ANSIEDAD / ESTRÉS
HERIDA MANO SALVO DEDO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 54 años Profesión: Soldador País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 54 años que acude a consulta de urgencia tras quedársele la mano izquierda atrapada bajo una pesada pieza metálica. Valoración física: presenta herida contusa, dolor a la flexo-extensión de la mano que limita el movimiento, ansiedad. Alergias: AINEs. Tto domiciliario: no refiere Rx: sin signos apreciables de fractura.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin limitaciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteración de la integridad cutánea (Herida contusa) actualmente sin hemorragia, en dorso mano izquierda
9. Evitar peligros: Dolor agudo, ansiedad por dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbalización por parte del paciente	1º día	3º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	5º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p herida en dorso mano	1º día	5º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbalización por parte del paciente	1º día	5º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

1211 - Nivel de ansiedad

Disminución del nivel de ansiedad

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Después de atender a paciente ansioso, con traumatismo con herida en mano izquierda; destaca el hecho que tras descartarse una posible fractura, su nivel de ansiedad y dolor quedaran reducidos prácticamente por completo, y respondiendo favorablemente a la toma de analgesia oral en los días siguientes.
En este caso en concreto, era intención del paciente incorporarse a su puesto de trabajo (soldador) de forma inmediata, ya que su movilidad no estaba muy limitada y la lesión no era en su mano dominante. La planificación de las intervenciones de enfermería estuvo encaminada a mejorar las condiciones en las que poder sanar su lesión (valoración, cura de herida, oclusión y vendaje diarios) ya que en su entorno laboral está expuesto a un gran número de agentes externos.