Caso clínico Nº TR/29/63/1023-000074

Caso clínico Nº TR/29/63/1023-000074
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Publicado por NEREA ELOSEGUI LOPEZ el 29/06/2015

Enfermería del Trabajo

TR/29/63/1023-000074

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
DEPRESIÓN
AMPUTACION TRAUMATICA DEDO MANO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 30 años Profesión: Talador País: España

Motivo de consulta: Paciente de 30 años que acude a consulta de enfermería de su Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, tras ingreso hospitalario de 3 días por IQ tras amputación parcial de 2º y 3º dedos de mano rectora a causa de corte con una motosierra. Antecedentes Personales: -No alergias medicamentosas conocidas -Apendicectomía (2006) -IQ Hernia Inguinal izquierda (2009) -No enfermedades de interés -Fumador (20 cigarrillos/día) -Correcta vacunación antitetánica

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay síntomas relevantes como el dolor, parestesias y/o hormigueo en la extremidad afectada
5. Dormir / Descansar: Valorar el grado de afectación del sueño relacionado con el dolor y/o la preocupación, tristeza, desesperanza etc.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de las heridas quirúrgicas (tamaño y localización, aproximación de bordes, estado de la piel perilesional, zonas necróticas etc.) Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, así como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión etc.)
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p heridas quirúrgicas tras amputación traumática	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbalización del paciente	1º día
	00124 - Desesperanza r/c prolongada restricción de la actividad que crea aislamiento m/p verbalización y llanto	1º día
	00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional	1º día
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo	1º día

Resultados NOC

1409 - Autocontrol de la depresión

Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva

1208 - Nivel de depresión

Baja autoestima Tristeza Insomnio

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Temperatura de la piel

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

2390 - Prescribir medicación

Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica

3420 - Cuidados del paciente amputado

Evitar colocar el muñón en una posición dependiente para disminuir el edema y la estasis vascular Observar si hay dolor del miembro fantasma (quemazón, calambres, palpitaciones, presión u hormigueo donde estaban los dedos amputados) Enseñar al paciente a realizar ejercicios de resistencia y extensión, si es necesario

Discusión del caso clínico

Tras una semana post-alta hospitalaria las HQs están cerradas, habiendo seguido una buena evolución con los cuidados de enfermería recibidos. El estado de tristeza y desesperanza aún no están resueltos aunque en vías de resolución. Tras finalizar con los cuidados del sitio de incisión al estar cerradas las heridas, el paciente comenzará tto rehabilitador en nuestro centro por lo que continuará acudiendo a consulta de enfermería una vez por semana hasta finalizar todos los procesos.