Caso clínico Nº TR/38/49/62-000035

Caso clínico Nº TR/38/49/62-000035
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Publicado por Alicia Amezqueta Percaz el 24/03/2014

Enfermería del Trabajo

TR/38/49/62-000035

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
ANSIEDAD / ESTRÉS
ÚLCERAS POR PRESIÓN

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que tras accidente de trabajo, sufrió amputación del tercio distal de la pierna derecha hace 40 años (1974), en la actualidad presenta una úlcera en el muñón por presión de la prótesis. El no poder usar la prótesis por esta circunstancia le genera ansiedad por la pédida de movilidad/ independencia. Buen estado general de salud, no bebedor ni fumador. No sigue ningún tratamiento farmácológico. Ha tenido episodios esporádicos de lumbalgía con ciatalgia en el lado izquierdo tratados con analgesicos y AINES.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras.
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
2. Nutricional / Metabólico: Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación. Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
5. Reposo / Sueño: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física. Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la existencia de irritabilidad e inquietud.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Nerviosismo, inquietud, expresiones de preocupación.	1º día	7º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p Alteración de la superficie de la piel, destrucción de las capas de la piel	1º día	7º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Pérdida de la integridad tisular	1º día	6º día
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p Manifestaciones de pérdida de independencia	2º día	6º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p Imposibilidad de usar la prótesis	1º día	4º día

Resultados NOC

1201 - Esperanza

Expresión de confianza

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

5400 - Potenciación de la autoestima

Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Discusión del caso clínico

Los problemas de piel en los amputados derivados del uso de la prótesis son frecuentes ya que esta piel está sometida a unas exigencias para las que no está preparada , debe estar en contacto permanente con algún material sintético, como es la silicona en este caso, y sufrir factores mecánicos como el calor, fricción, presión, tensión. El sudor no puede evaporarse lo que genera calor y humedad produciendo maceración de la piel, eccemas, úlceras, etc. La curación de estos problemas pasa por la no utilización de la prótesis durante un tiempo, algo a lo que los amputados suelen ser reacios. La prevención de estas lesiones está basada en una higiene e inspección diaria y adecuada tanto de la piel como de la prótesis para descubrir y tratar cualquier dolor o enrojecimiento.
Es importante mantener una escucha activa y empática que permita expresar al paciente sus emociones, implicarle en sus cuidados y hacerle ver que es capaz de manejar la situación.