Caso clínico Nº TR/40/1190/1321-000061

Caso clínico Nº TR/40/1190/1321-000061
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Publicado por CRISTINA FERREIRO PELAEZ el 15/12/2014

Enfermería del Trabajo

TR/40/1190/1321-000061

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ENCAMAMIENTO
ESCLEROSIS MULTIPLE

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Repartidor País: España

Motivo de consulta: Pciente diagnosticado de Esclerosis Multiple en 2002, portador de sonda vesical permanente Foley Nº20, acude a consulta por presentar UPP en sacro. El paciente permanece encamado todo el día, vive con su madre en el domicilio familiar y éste no está adaptado para sus necesidades. Presenta higiene descuidada. Antecedentes:ç - EM secundariamente progresiva - Hipercolesterolemia - HTA - Ex- fumador Tto abitual: Lioresal 25mg 1-1-1, Omeprazol 20mg 1-0-0, Lorazepam 1mg 1-0-1, Simvastatina 0-0-1, Doxazosina 4mg 0-0-1, Diacepam 2mg 0-0-1 No alergias medicamentosas conocidas. Constantes a su llegada a consulta: -TA: 143/95 - Sat O2: 97% - Ta: 36.5 ºC - FC: 66ppm

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Paciente permanece encamado las 24horas realizando cambios posturales cada 4 horas aprox.
5. Dormir / Descansar: Presenta dificultad para descansar/dormir
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda total
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda total. Se observa déficit en la higiene personal
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para moverse
	00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p UPP grado II
	00040 - Riesgo de síndrome de desuso r/c parálisis, inmovilización mecánica y/o inmovilización prescrita m/p imposibilidad para caminar, subir escaleras, sortear obstáculos
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad para la movilidad
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad para la movilidad

Resultados NOC

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Ileo paralítico

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

020401 - ulceras por presion

Intervenciones NIC

7110 - Fomentar la implicación familiar

Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

3500 - Manejo de presiones

Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procede Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, si procede Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida

3590 - Vigilancia de la piel

Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades