Caso clínico Nº TR/42/57/62-000059

Caso clínico Nº TR/42/57/62-000059
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Publicado por CARMEN RODRIGUEZ HIDALGO el 09/12/2014

Enfermería del Trabajo

TR/42/57/62-000059

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
CÁNCER
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 70 años Profesión: SOLDADOR JUBILADO País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticado de neoplasia de próstata desde hace seis meses, que acude a su enfermera de Atención Primaria el día 9 de Diciembre de 2014 para la pauta de un nuevo tratamiento para su enfermedad. Se encuentra nervioso y preocupado porque desconoce en qué consiste el nuevo tratamiento y porque desde que le diagnosticaron la enfermedad le cuesta conciliar el sueño por las noches, por lo que se encuentra cansado y abatido. Próxima día de consulta: 10 de Diciembre de 2014 para ver evolución de lo comentado en la consulta del día 9 de Diciembre de 2014

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Pérdida de apetito desde que comenzó con la enfermedad. Refiere que cuando está preocupado come menos. Talla: 1.73 m, Peso: 71 kg. IMC: 23.74. Ingesta de líquidos aproximada diaria de dos litros.
3. Eliminación: Ligeras pérdidad urinarias involuntarias de aspecto y cantidad normal. Eliminación fecal sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Ha visto mermado su ritmo diario de actividad física, aún así camina media hora todos los días.
5. Dormir / Descansar: Le cuesta conciliar el sueño. Duerme intranquilo seis horas al día, se levanta cansado y con la sensación de no haber descansado lo suficiente. Después de comer intenta dormir algo en el sofá, pero no lo consigue.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Afebril. Temperatura: 36ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: No refiere dolor. Se siente intranquilo y preocupado por el tratamiento y la evolución de su enfermedad, lo que le afecta en una disminución de la ingesta de alimentos diaria.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Casado con dos hijas.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Le gusta ir a la huerta en verano y trabajar la madera.
14. Aprendizaje: Desconoce en qué consiste su nuevo tratamiento.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p nerviosismo, inquietud y preocupación	1º mes	1º mes
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c preocupación ante el nuevo tratamiento pautado m/p insatisfacción con la cantidad y calidad del sueño	1º mes	1º mes
00126 - Conocimientos deficientes r/c desconocimiento del nuevo tratamiento pautado m/p verbalmente por el paciente	1º mes	1º mes

Resultados NOC

0003 - Descanso

Tiempo de descanso Calidad de descanso

1808 - Conocimiento de medicación

Descripción de la administración correcta de medicación

1302 - Afrontamiento de problemas

Verbaliza aceptación de la situación

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento

5602 - Enseñanza: Proceso de la enfermedad

Proporcionar información objetiva acerca del progreso de su enfermedad Explicar al paciente las indicaciones, efectos secundarios y duración del tratamiento