Caso clínico Nº TR/7/26/29-000063

Caso clínico Nº TR/7/26/29-000063
0

Publicado por JOANA GARCIA CHAVES el 22/12/2014

Enfermería del Trabajo

TR/7/26/29-000063

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: JUBILADA País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la urgencia por disnea, dolor agudo en pecho y hipertermia tras intervencion protesis rodilla.Antecedentes; Diabetes mellitus tipo 2, hipertension arterial, hipercolesterolemia y demencia senil. No alergias conocidas. Ex fumadora. Tratamiento farmacologico; vals 160 (1-0-0), aricept 10mg (1-0-0), metformina (0-1-1) y atorvastatina 10mg (0-0-1). Histerectomia hace 25 años.

1. Respiración: Presenta trabajo respiratorio importante. Saturacion 89%. Tras colocacion mascarilla reservorio mejoría saturación 92%.
2. Alimentación / Hidratación: Desde la operación disminución de apetito, durante su ingreso comió la mitad de la dieta. Los familiares comentan que desde la instauracion de la disnea dos días después del alta apenas ha tomado alimentos y liquidos. Portadora de dentadura postiza, come sola pero precisa de ayuda para cortar la carne.
3. Eliminación: Incontinente vesical ; portadora de pañal. La familia refiere que la cantidad de orina ha disminuido y desde la intervención no ha hecho cacas. Glucosa 100. La paciente se encuentra confusa. Llenado capilar ungueal > 2 segundos.
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada tras operacion protesis rodilla. Camina con apoyo.
5. Dormir / Descansar: Problemas para concicliar sueño debido a la ansiedad que le provoca el dolor y la disnea. Los familiares refieren que tenian en casa Orfidal y que llevan dos noches dandoselo con escasa mejoría (no ha sido prescrito por ningun facultativo).
6. Vestirse / Desvertirse: La paciente precisa de ayuda para abrochar botones o subir cremalleras y supervisión.
7. Temperatura corporal: A su llegada temperatura 38,5ºC axilar, se administra paracetamol iv. Coloracion de la piel normal, presenta escalofríos.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta incontinencia vesical, piel integra. Presenta enrrojecimiento zona sacra ya que desde que fue dada de alta ha estado encamada.
9. Evitar peligros: Presenta dolor generalizado con las movilizaciones. El dolor del pecho y la disnea interfiere en el sueño, presenta nerviosismo que no verbaliza pero esta presenta por la inquietud que presenta.Presenta riesgo de infección debido a la herida quirurgica y que es portadora de via venosa en ESD.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Paciente analfabeta. Presenta escasos recursos verbales, pero es capaz de comunicar ordenes simples.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Animo disminuido, no quiere un nuevo ingreso.
13. Entretenimiento: No valorable
14. Aprendizaje: No valorable.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º hora	1º hora
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos y/o deterioro de los mecanismos reguladores	1º hora	1º hora
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores	1º hora	1º hora
00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte	1º hora	1º hora
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal.	1º hora	1º hora

Resultados NOC

0800 - Termorregulación

Hipertermia

0601 - Equilibrio hídrico

Confusión

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Paciente que días despues de intervencion de protesis de rodilla, acude al servicio de urgencias por disnea, dolor en pecho y aumento de la temperatura. Debido a su proceso de enfermedad presenta ansiedad que interfiere en la conciliacion del sueño y se manifiesta en la actitud de la paciente.