Caso clínico Nº TR/7/26/62-000091

Caso clínico Nº TR/7/26/62-000091
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Publicado por ALVARO LOPEZ HENARES el 21/06/2017

Enfermería del Trabajo

TR/7/26/62-000091

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTERMIA
DISNEA AGUDA
ANSIEDAD / ESTRÉS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 71 años Profesión: EX-SOLDADOR País: España

Motivo de consulta: Hombre de 68 años acude por reagudización de Enfermedad Obstructiva Crónica (EPOC) e insuficiencia respiratoria. Presenta disnea acompañada de sibilancias, tos, aumento de secreciones de aspecto mucopurulento y fiebre 39ºC. Tratamiento habitual: Lorazepam 1mg 0-0-1, Losartán 10 mg 1-0-0, . Antecedentes: EPOC estadío II Tipo A diagnosticado hace 8 años, alergia al Metamizol, ex-fumador desde hace 8 años.

1. Respiración: Valorar el patrón respiratorio, determinando si existe disnea de origen nervioso.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Valorar la calidad y el número de horas de sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar la temperatura corporal y la existencia de clínica asociada a la hipertermia (cefalea, golpe de calor, somnolencia).
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Valorar el nivel de ansiedad o estrés verbalizada, así como la existencia de inquietud e irritabilidad.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés	1º día	4º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbalización	1º día	4º día
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia)	1º día	4º día
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma	1º día	4º día

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Sodio sérico Potasio sérico

0800 - Termorregulación

Hipertermia

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Asfixia

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3140 - Manejo de las vías aéreas

Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión