Caso clínico Nº TR/7/9/1042-000092

Caso clínico Nº TR/7/9/1042-000092
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Publicado por Maria Álamo Medina el 25/06/2017

Enfermería del Trabajo

TR/7/9/1042-000092

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
TABAQUISMO
ASBESTOSIS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: minero País: España

Motivo de consulta: Paciente acude a consulta por presentar disnea a pequeños esfuerzos. Intervenido a los 20 años de apendisectomía, sin mas antecedentes clínicos sin interes. Paciente fumador 40 cigarrillos diarios, ha ejercido la profesión de minero durante 15 años. Vida sedentaria. Alergia medicamentosa al nolotil. Inmunización correcta. Padre de profesión minera diagnosticado de asbestosis, tratado de cáncer de púlmon, fumador, presenta EPOC en la actualidad, Madre presenta DM tipo II.

1. Respiración: Dificultad respiratoria a esfuerzos leves, saturación 94 porciento.
En la exploración no se ausculta secreciones, no refiere difilcultad en la excreción de las mismas
2. Alimentación / Hidratación: buena ingesta hídrica y alimentaria
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Presenta disnea al subir escalones y pequeñas pendientes, presentando esfuerzo respiratorio, lecho ungueal azulado
5. Dormir / Descansar: Refiere uso de dos almohadas para descanso nocturno, refiere que su mujer le despierta durante la noche por los fuertes ronquidos que presenta el paciente
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Refiere coloración violeta azulada en zona distal de miembros inferiores y superiores tras esfuerzo
9. Evitar peligros: Refiere ansiedad al sentir disnea por situaciones que antes realizaba sin esfuerzo alguno
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: no conoce estrategias para dejar de fumar ni para realizar ejercicio fisico

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la membrana alveolar-capilar y/o desequilibrio ventilación-perfusión	1º semana
	00126 - Conocimientos deficientes:plan terapeutico r/c falta de informacion	1º semana
	00168 - Sedentarismo r/c carencia de motivación m/p baja forma fisica	1º semana
	00084 - Conductas generadoras de salud inicio tratamiento deshabituacion tabáquica r/c deseo bienestar	1º semana

Resultados NOC

1602 - Conducta de fomento de la salud

Evita el uso del tabaco Equilibra actividad y reposo

1603 - Conducta de búsqueda de salud

Describe estrategias para eliminar la conducta insana

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Sigue estrategias seleccionadas de eliminación del tabaco Sigue estrategias seleccionadas de eliminación del tabaco Obtiene asistencia de un profesional sanitario Expresa el deseo de dejar de fumar Elimina el consumo de tabaco estado respiratorio

0402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Saturación de oxígeno

2004 - forma fisica

fomento del ejercicio fisico

2000 - Calidad de vida

1209 - Motivacion

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit

4360 - Modificación de la conducta

Determinar la motivación al cambio del paciente

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Realizar el seguimiento del paciente durante 2 años después de dejar de fumar, si fuera posible, para dar ánimos Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Discusión del caso clínico

El paciente ha abandonado el hábito tabaquico, ha mejora su condición física y patrón respiratorio, así como descanso nocturno.
Se continua evolución mensual hasta completar los diagnósticos a los 2 años