Caso clínico Nº TR/9/1249/1315-000053

Caso clínico Nº TR/9/1249/1315-000053
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Publicado por VANESA VAZQUEZ VARELA el 28/06/2014

Enfermería del Trabajo

TR/9/1249/1315-000053

Enfermedades / Situaciones clínicas

TABAQUISMO
FRACTURA FEMUR
HIPERCOLESTEROLEMIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 77 años Profesión: Profesor País: España

Motivo de consulta: Paciente de 77 años, intervenido por fractura femur izquierdo. Viudo, vive con su hija soltera de 47 años. Antecedentes personales: Hipercolesterolemia en tratamiento con Zarator 20mg. Hábitos: Fumador de 10 cigarros diarios No alergias conocidas.

1. Respiración: Tos persistente
2. Alimentación / Hidratación: Dieta baja en grasas
3. Eliminación: Estreñimiento
4. Movilidad / Postura: Dificultad para la deambulación
5. Dormir / Descansar: Sueño discontinuo por nicturia.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Independiente.
2. Nutricional / Metabólico: Dieta baja en grasas saturadas.
3. Eliminación: Presencia de signo y síntomas de estreñimiento
4. Actividad / Ejercicio: Dificultad para deambulación y realización de AVD.
5. Reposo / Sueño: Sueño discontinuo a las noches por nicturia. Siesta a media tarde.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor moderado.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Colaborador.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Vida sexual inactiva.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Católico practicante

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad para trasladarse de manera autónoma	1º semana
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad de realizarlo de manera autonoma	1º semana
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para moverse de forma independiente	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º semana
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condición física m/p imposibilidad de realizar AVD	1º semana
	00015 - Riesgo de estreñimiento r/c obesidad m/p disminucion en la frecuencia de defecacón y cambios en el patron abdominal	1º semana
	00181 - Contaminación r/c tabaquismo m/p tos persistente	1º semana
	00004 - riesgo de infección r/c tratamiento invasivo	1º semana
	00146 - Ansiedad r/c cambio de rol m/p	1º semana

Resultados NOC

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Tono muscular Movimiento articular

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Proporciona iluminación adecuada Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Sigue estrategias seleccionadas de eliminación del tabaco Expresa el deseo de dejar de fumar Elimina el consumo de tabaco

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor

1102 - curacion herida

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

El paciente participa activamente en su curación y evoluciona favorablemente