Caso clínico Nº TR/9/1249/1315-000064

Caso clínico Nº TR/9/1249/1315-000064
0

Publicado por LAURA HERNANDEZ HERRERA el 28/12/2014

Enfermería del Trabajo

TR/9/1249/1315-000064

Enfermedades / Situaciones clínicas

TABAQUISMO
FRACTURA FEMUR
HIPERCOLESTEROLEMIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 82 años Profesión: Arquitecto País: España

Motivo de consulta: Paciente de 68 años intervenido por fráctura de fémur derecho tras caida a nivel del suelo cuando andaba por la calle. No alérgias conocidas ni intervenciones anteriores. Hipercolesterolemia en tratamiento con crestor desde hace 10 años y niveles estables de colesterol. fumador de 5 cigarrillos al dia. Vive con su mujer de 78 años de edad.

1. Respiración: Tos persistente con esputos matutinos
2. Alimentación / Hidratación: dieta pobre en grasas
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Zona de la herida con buena perfusión y buena coloración.
Dificultad para la deambulación.
5. Dormir / Descansar: Sin alteración
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para calcetines y calzado
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones. Sin signos de infección
9. Evitar peligros: De momento no mentalizado por abandonar el habito tabaquico
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: El tratamiento para el colesterol y dieta lo lleva estrictamente. De momento el tabaco no

1. Percepción / Control de la salud: Independiente
2. Nutricional / Metabólico: Lleva una dieta baja en grasas
3. Eliminación: No presenta signos de estreñimiento
4. Actividad / Ejercicio: Dificultad para deambulación y realización de AVD.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor moderado
7. Autopercepción / Autoconcepto: Paciente activo y muy colaborador
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin vida sexual
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Católico no practicante

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales)	1º semana
	00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad de trasladarse por si solo	1º semana
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad de realizarlo de forma autónoma parte inferior	1º semana
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para moverse de forma autónoma	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)	1º semana
	00181 - Contaminación r/c tabaquismo m/p tos persistente con esputos matutinos	1º semana

Resultados NOC

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Tono muscular Movimiento articular

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

1625 - Conducta de abandono del consumo de tabaco

Sigue estrategias seleccionadas de eliminación del tabaco

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Duración de los episodios de dolor

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta ejecución Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajamiento antes y después del protocolo de ejercicios

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

4490 - Ayuda para dejar de fumar

Realizar el seguimiento del paciente durante 2 años después de dejar de fumar, si fuera posible, para dar ánimos Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

El paciente evoluciona favorablemente, con buena colaboración para su recuperación y buena evolución de la herida de incisión.