1. INTRODUCCION
En este módulo se pretende introducir en el concepto de calidad y de mejora continua, que definiera Deming, con su ciclo PDCA. Se expondrá el enfoque que se da en el sector salud a la calidad de los servicios, para hacer una aproximación a los sistemas y modelos de Gestión de la Calidad que con mayor frecuencia se dan en el sector salud y sociosanitario.
En el sector Salud, la Calidad y los Sistemas de Gestión de la misma, han evolucionado con el tiempo. Así, en los inicios de implementar la calidad en este sector, asistimos al concepto que Abedis Donabedian definió, y que basó en tres pilares fundamentales: ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADOS.
También hubo sectores de la sanidad que iniciaron sus inclusiones en el tema de la calidad, con certificaciones ISO 9000, al tratarse de un sector de servicios, y adaptando criterios del mundo empresarial a los procesos y actividades del ámbito de la salud.
Fue algo más tarde cuando se incorporó a este sector la Gestión por Procesos, como una estrategia que podría reducir la variabilidad de los resultados y que podría ordenar las diferentes actividades de los mismos, así como las intervenciones y responsabilidades de los diferentes profesionales que intervenían en cada proceso. Así se observó cómo se certificaban en numerosos centros (Hospitales y Atención Primaria) los diferentes procesos de atención (Sanitarios y Administrativos).
Con posterioridad se introduce en nuestro sector el Modelo de Gestión de la Calidad Total, que se evaluaba conforme al Modelo de Gestión de Calidad Total de la European Foundation for Quality Management (EFQM), que con el paso de los años ha evolucionado al Modelo de Excelencia Empresarial y de Mejora Continua.
1.1. SIGNIFICADO DEL TÉRMINO CALIDAD
Si nos ceñimos a su etimología, la palabra calidad proviene del latín qualitas o qualitatis (perfección), o del griego kalos (lo bueno, lo apto). La definición de calidad en el Diccionario de la Real Academia Española (RAE), tiene diferentes acepciones, según el objeto o circunstancia a la que se refiera, por lo que encontramos diferentes significados:
- f. Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor. Ej.: Esta tela es de buena calidad.
- f. Buena calidad, superioridad o excelencia. Ej.: La calidad del vino de Jerez ha conquistado los mercados.
- f. Carácter, genio, índole.
- f. Condición o requisito que se pone en un contrato.
- f. Estado de una persona, naturaleza, edad y demás circunstancias y condiciones que se requieren para un cargo o dignidad.
- f. Nobleza del linaje.
- f. Importancia o gravedad de algo.
El concepto de calidad ha ido variando con los años, y existen diferentes formas de interpretarla, como:
- Satisfacer completamente las necesidades de los clientes.
- Cumplir las expectativas del cliente y algunas más.
- Conseguir hacer el producto con cero defectos.
- Conseguir hacer un producto o dar un servicio que satisfaga las necesidades de los clientes.
- Producir un artículo o un servicio de acuerdo a las normas establecidas.
- Dar respuesta rápida a las demandas de los clientes.
Según algunos de los “popes” o padres de la calidad el concepto varía:
- Para Edwards Deming la calidad es "Una serie de cuestionamiento hacia una mejora continua".
- Para J. Juran la calidad es "aquellas características que responden a las necesidades del cliente y la ausencia de deficiencias"
- Para Kaoru Ishikawa la calidad es "Desarrollar, diseñar, manufacturar y mantener un producto de calidad que sea el más económico, el útil y siempre satisfactorio para el consumidor".
El organismo internacional de normalización ISO, ha definido a la calidad como “la totalidad de características de una entidad que le confiere capacidad para satisfacer necesidades explícitas e implícitas, en su norma 8402. Esta norma precisa que, entidad es una organización, llámese empresa o institución, producto o proceso y los elementos que conforman las necesidades son básicamente: seguridad, disponibilidad, mantenibilidad, confiabilidad, facilidad de uso, la economía (precio) y el ambiente”.
La American Society for Quality Control (ASQC) define en 1974 la calidad como "el conjunto de funciones y características de un producto, proceso o servicio que le confieren la capacidad necesaria para satisfacer las necesidades de un determinado usuario".
Con todas estas definiciones, podríamos entender la calidad como un proceso de mejora continua, donde todas las áreas de una empresa u organización participan y se implican activamente en el desarrollo de servicios y productos, que deben satisfacer las necesidades de sus clientes, y hacerlo de forma eficiente.
En calidad, un punto clave es el cliente, por lo que la calidad la van a definir los clientes y desde un punto de vista de la gestión, la calidad total implica a todos, clientes, profesionales y gestores, ya que tiene que ver con la calidad del producto o servicio y con la satisfacción del cliente o usuario, por lo que la calidad debe ser transversal a la filosofía y valores de las organizaciones.
2. CALIDAD Y MEJORA CONTINUA
En 1924 el matemático Walter A. Shewhart introdujo el Control de la Calidad Estadístico, lo cual proporcionó un método para controlar económicamente la calidad en medios de producción en masa.
En 1946, Kenichi Koyanagi fundó la JUSE (Union of Japanese Scientists and Engineers) con Ichiro Ishikawa como su primer presidente. Una de las primeras actividades de la JUSE fue formar el Grupo de Investigación del Control de la Calidad (Quality Control Research Group: QCRG) cuyos miembros principales fueron Shigeru Mizuno, Kaoru Ishikawa y Tetsuichi Asaka, quienes desarrollaron y dirigieron el control de la calidad japonés, incluyendo el nacimiento de los círculos de la calidad. En 1954, Joseph Juran fue invitado al Japón para explicar a administradores de nivel superior y medio el papel que les tocada desempeñar en la obtención de las actividades del control de la calidad.
En la tabla siguiente, mostramos las definiciones de calidad de los principales autores.
Los sistemas de calidad actualmente se centran más en los procesos que en los productos. El concepto de proceso en la actualidad se ha visto ampliado, y va más allá de la entrega del producto al cliente, considerando el uso del mismo por el consumidor final, e incluso la eliminación del mismo una vez finalizado su uso. Hoy en día la Calidad se entiende como una variable clave en la determinación de los objetivos estratégicos de cualquier empresa u organización.
A partir de 1960, se desarrollan otros conceptos en Occidente (Feigenbaum 1985 pp 18–21), como:
- Auditorías de la Calidad: cumplimiento de las normas.
- Manual de la Calidad: Documento en el que se expone la política general de calidad y se establecen los procedimientos generales y las prácticas de la organización en la calidad.
- Control del Proceso: Se basa en la uniformidad de los procesos de fabricación y asegurar que se mantiene bajo control.
- Control Total de la Calidad: El concepto de control total de la calidad se amplía a otras áreas funcionales, calculándose de forma meticulosa los Costes Totales de Calidad. Se intensifican los contactos con los proveedores, se amplía la asesoría sobre calidad a los clientes y se potencia la actuación de los servicios postventa como una realimentación de datos sobre calidad.
En los años 80, la calidad de los países de occidente, se fija en la desarrollada en Japón, debido al auge que tienen los productos japoneses por la alta calidad que presentan.
En esta década las tendencias de Occidente adoptaron derroteros un tanto distintos, mientras que en Europa se consolida el concepto de aseguramiento de la calidad, vía normas ISO 9000 y su certificación, en Estados Unidos se comienza a hablar del premio a la calidad total Malcom Baldrige(premio a la calidad que se otorga a las empresas que destacan en este aspecto en EEUU). Así mismo, en Japón existe el premio Deming a la calidad total.
En definitiva, Europa trata de consolidar los conceptos técnicos del aseguramiento, mientras que los EEUU deciden revolucionar cambiando la filosofía de los conceptos de calidad total siguiendo a Japón. A principios de los 90, Europa asimila los conceptos de calidad total, siguiendo la corriente de los EEUU, siendo sus grandes compañías e instituciones las que desarrollan el premio europeo a la calidad total, basado en las características del modelo europeo de la calidad total EFQM (Fundación Europea para la Gestión de Calidad - European Foundation for Quality Management).
La evolución del concepto de la Gestión de la Calidad, se muestra a continuación, donde se muestran tres etapas en la evolución del concepto de Calidad:
- INSPECCIÓN:
- Calidad = Conformidad con la especificación
- Calidad = Aptitud para el uso
- ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD:
o Manual de Calidad
o Costes de la Calidad
o Acciones correctoras y preventivas
o Auditorías de la Calidad
- CALIDAD TOTAL:
- Calidad = Satisfacción del Cliente
oCambio cultural
oLiderazgo de la Dirección
oCero Defectos
oGrupos de Mejora
oEl proveedor como colaborador
oEvaluación de los costes de la calidad
oCalidad concertada
oMejora Continua
oParticipación
oCliente Interno
oCalidad Gestión
2.1. LA MEJORA CONTINUA O CICLO PDCA
El Ciclo de Mejora PDCA fue desarrollado por Shewhart y perfeccionado por Deming.
El Doctor Deming fue el primer experto en calidad norteamericano que enseñó la calidad en forma de método a los japoneses. Entre los mayores aportes realizados por Deming se encuentran los ya conocidos 14 puntos de Deming, así como el ciclo de Shewart conocido también como PDCA (Planifique, haga, verifique y actúe).
El ciclo PDCA consiste en una serie de cuatro elementos que se llevan a cabo sucesivamente:
- P - PLAN (PLANEAR): establecer los planes.
- D - DO (HACER): llevar a cabo los planes.
- C - CHECK (VERIFICAR): verificar si los resultados concuerdan con lo planificado.
- A - ACT (ACTUAR): actuar para corregir los problemas encontrados, prever posibles problemas, mantener y mejorar.
Planificar o programar las actividades que se van a emprender, consiste en analizar, identificar áreas de mejora, establecer metas, objetivos y métodos para alcanzarlos y elaborar un plan de actuación para la mejora.
Desarrollar (hacer), implantar, ejecutar o desarrollar las actividades propuestas.
En esta fase es importante controlar los efectos y aprovechar sinergias y economías de escala en la gestión del cambio. En muchos casos será oportuno comenzar con un proyecto piloto fácil de controlar para obtener experiencia antes de abarcar aspectos amplios de la organización o de los procesos.
Comprobar, verificar si las actividades se han resuelto bien y si los resultados obtenidos se corresponden con los objetivos. Consiste en analizar los efectos de lo realizado anteriormente.
Actuar, significa aplicar los resultados obtenidos para identificar nuevas mejoras y reajustar los objetivos.
Una vez cubierto el ciclo de mejora se reinicia el proceso puesto que siempre habrá posibilidades para mejorar.
Esquema del ciclo PDCA:
FUENTE: López Cubino, R. Elaboración propia.
En el ámbito de la Asistencia Sanitaria, el ciclo PDCA se suele emplear para la mejora de los procesos asistenciales.
Se fundamenta en conocer cuáles son los errores o fallos en el funcionamiento de una organización con el objetivo de transformarlos en mejora. Estos fallos o errores hay que considerarlos como oportunidades para la mejora de resultados de una organización. Hay que entender la oportunidad de mejora como la distancia entre los resultados obtenidos y lo considerado un resultado óptimo. En el caso de una organización sanitaria habría que lograr transformar los fallos o errores en mejoras de la atención que se presta, teniendo en cuenta que pueden ser fallos en la estructura, en los procesos o en los resultados. Hay una frase clásica que dice: Una queja, es siempre una oportunidad de mejora”.
En una organización sanitaria el ciclo de mejora supone llevar a cabo, consecutivamente las fases del ciclo PDCA: Identificar los fallos y errores, analizar las causas, implantar acciones correctoras de dichos fallos y monitorizar y evaluar la mejora.
Estas cuatro fases tienen objetivos diferentes en el cometido general de mejorar la calidad asistencial de la organización. En el documento Recomendaciones para la buena práctica en la implementación del ciclo de mejora en calidad asistencial, sedescribeun proceso de mejora en la atención a la diabetes tipo II a través del ciclo de mejora:
“….se iniciará dicho proceso con la puesta en marcha de la primera fase del ciclo, que consistiría en identificar las oportunidades de mejora en la atención a la diabetes, ya sea en la estructura, en procesos o resultados; Primera Fase: Identificar las oportunidades de mejora en la atención a la Diabetes Tipo II.
Una vez que han sido identificadas las oportunidades de mejora en la atención a la diabetes tipo II, se procedería a llevar a cabo la segunda fase del ciclo: el análisis causal de los fallos y oportunidades de mejora.
Segunda Fase: Analizar las causas de las oportunidades de mejora en la atención a la Diabetes Tipo II:
- Causas de la insatisfacción de los pacientes:
- Percepción de que los/as profesionales no les escuchan detenidamente.
- Sentimiento de condicionamiento del estilo de vida a raíz del tratamiento.
- Causas de la poca adherencia:
- Falta de protocolo de actuación para el proceso asistencial.
- Citas muy espaciadas en el tiempo.
- Oportunidades de mejora identificadas:
- Poca satisfacción de los/as pacientes con la atención dada.
- Falta de adherencia al tratamiento.
El tercer paso consistiría en poner en marcha la tercera fase del ciclo: establecer, en base al análisis de las causas de las oportunidades identificadas, qué medidas correctoras deben implantarse para mejorar los fallos que afectan a la calidad asistencial de la atención a la diabetes.
Tercera fase: Definir las medidas de mejora para mejorar la calidad asistencial del proceso de atención de Diabetes Tipo II.
- Plan de mejora:
- Diseñar el proceso asistencial.
- Acortar el tiempo entre las citas para el seguimiento del paciente.
Lectura recomendada:
- Instituto de Salud Carlos III. Recomendaciones para la buena práctica en la implementación del ciclo de mejora en calidad asistencial. http://publicaciones.isciii.es/