3. LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN EL SECTOR SANITARIO
Avedis Donabedian propuso en 1980 una definición de calidad asistencial que formulaba de la siguiente manera; "Calidad de la atención es aquella que se espera que pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar después de valorar el balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar el proceso en todas sus partes".
En 1991 la Organización Mundial de la Salud afirmaba que: "Una atención sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población, de una forma total y precisa y destina los recursos (humanos y otros), de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite".
En el ámbito sanitario, la actividad principal es desarrollar y ofrecer una atención sanitaria que incluye servicios como la prevención y promoción de la salud, la realización del diagnóstico, la educación para la salud, la determinación e instauración de tratamiento, la prescripción, dispensación y aplicación de medicación, el cuidado de las personas, la prevención de dependencia, y muchas otras actividades asistenciales y administrativas que están incluidas en la Cartera de Servicios básicos del Sistema Nacional de Salud y en la cartera complementaria de los Servicios de Salud autonómicos.
La mayoría de las veces, si no todas, estas actividades y servicios forman parte de procesos de atención integrados y más más amplios. Esta variada cartera de servicios recoge desde procesos complejos como un trasplante hepático a procesos más simples, como una determinación analítica o un proceso de citación.
Estos servicios interactúan entre sí, como si fueran como vectores que conectan las necesidades de los pacientes, con la organización de la asistencia o la gestión de los recursos, todo ello dentro de un marco normativo vigente y aplicable.
Todos los procesos deben ir enfocados a cubrir no solo las necesidades reales y potenciales de los pacientes, familia/cuidadores o comunidad, si no que deberán realizarse de forma que satisfagan sus expectativas y si es posible las superen.
La evolución de la asistencia sanitaria en España como en el resto de países de cultura occidental, ha sido consecuencia del desarrollo socioeconómico, que ha supuesto un rápido adelanto de la tecnología biomédica y del conocimiento científico con el consiguiente aumento no solo del nivel de vida, sino de la esperanza de vida y de la calidad de las prestaciones y derechos de los pacientes.
Las organizaciones sanitarias deben ofrecer servicios de alta calidad. La atención sanitaria debe reunir las siguientes características: ser eficaz, eficiente, segura, adecuada a la demanda, disponible, accesible y tener una continuidad temporal y espacial.
Existen una serie de atributos que debe reunir la atención sanitaria, como:
La LEY 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, plantea en su exposición de motivos que, la experiencia en coordinación sanitaria desde la aprobación de la Ley General de Sanidad hace necesaria la búsqueda de un nuevo modelo, que aproveche esa experiencia y ofrezca nuevos instrumentos que permitan a los ciudadanos recibir un servicio sanitario público de calidad y en condiciones de igualdad efectiva en el acceso, independientemente del lugar de su residencia. Asimismo, contiene normas que son de aplicación en todo el sistema sanitario y no solo a la sanidad pública, en la medida en que, incumbe también a los poderes públicos ejercer un control sobre la sanidad privada, en relación con las actividades de información, salud pública, formación e investigación y en materia de garantías de seguridad y de calidad.
En esta Ley:
- Se regula la ordenación de las prestaciones.
- Define el catálogo de prestaciones como el conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción de la salud dirigidos a los ciudadanos, que comprende las prestaciones de salud pública, atención primaria y especializada, sociosanitaria, urgencias, farmacia, ortoprótesis, productos dietéticos y transporte sanitario.
Aunque el objetivo de la calidad del Sistema Nacional de Salud preside buena parte del articulado de la ley, se le dedica específicamente el capítulo VI, en el que se establece el principio de que la mejora de la calidad del sistema sanitario en su conjunto debe presidir las actuaciones de las instituciones sanitarias públicas y privadas.
Prestaciones:
- En atención primaria, se incluye la atención comunitaria, la atención paliativa a enfermos terminales, la salud bucodental y la salud mental.
- En atención especializada, se potencia la actividad en consultas y hospitales de día, médicos y quirúrgicos, incluyéndose, además, la hospitalización a domicilio, la atención paliativa a enfermos terminales y la salud mental.
- Se definen las prestaciones de atención sociosanitaria en el ámbito estrictamente sanitario, que comprenderán los cuidados sanitarios de larga duración, la atención sanitaria a la convalecencia y la rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable que se llevará a cabo en los niveles de atención que cada comunidad autónoma determine.
En este mismo capítulo de la Ley 16/2003, se concretan los elementos que configuran la que se denomina infraestructura de la calidad, que comprende normas de calidad y seguridad, indicadores, guías de práctica clínica y registros de buenas prácticas y de acontecimientos adversos. Asimismo, se encomienda a la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, órgano dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo, la elaboración de los elementos de la infraestructura de la calidad, sin perjuicio de las actuaciones en este orden de las comunidades autónomas.
Una de estas actuaciones es el desarrollo y puesta en marcha del Plan de calidad del Sistema nacional de Salud, con dos versiones (2006 y 2010). El principal objetivo del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud es dar respuesta a los retos que tiene planteados el Sistema Nacional de Salud, incrementando la cohesión del sistema; garantizando la equidad en la atención sanitaria a los ciudadanos, con independencia del lugar en el que residan; y asegurando que esta atención sea de la máxima calidad. Se estructura en 6 grandes áreas de actuación.
La mayoría de Comunidades autónomas, han definido y puesto en marcha Planes de Calidad y estrategias para abordarlos. Se pueden consultar en las webs de las diferentes autonomías.
Recientemente, se ha publicado una Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud por la que se aprueba una instrucción, la Nº 1/2018, sobre la mejora en la continuidad asistencial a los pacientes entre atención primaria y atención hospitalaria. Esta instrucción tiene como objetivo general:
- Introducir y desarrollar, en los diferentes ámbitos asistenciales, la cultura de la continuidad asistencial, desarrollando e implantando la filosofía del trabajo coordinado, la participación, comunicación, consideración e integración.
Por otro lado, tiene como objetivos específicos:
- Mejorar la calidad en la atención a los usuarios del Servicio Murciano de Salud.
- Mejorar la comunicación y la información que reciben los pacientes sobre sus problemas de salud y sobre los trámites que acompañan a sus procesos asistenciales.
- Evitar a los usuarios trámites, desplazamientos, colas y esperas innecesarios.
- Facilitar la comunicación entre los diferentes profesionales que atienden a los pacientes.
- Establecer procedimientos de trabajo en los profesionales que favorezcan una gestión óptima de los recursos y una mejor adecuación a las necesidades de información sobre el paciente de los propios profesionales.
- Adoptar prácticas que garanticen la seguridad de los pacientes.
- Lograr el compromiso de los profesionales de los diferentes ámbitos asistenciales con la continuidad asistencial en la atención de los pacientes.
Esta Instrucción es una forma de regular las acciones para la mejora de la continuidad asistencial y es de aplicación a todo el personal del Servicio Murciano de Salud. Los Equipos Directivos de las Áreas de Salud adoptarán las actuaciones necesarias dirigidas a conseguir su plena aceptación y aplicación por el personal.
Es un ejemplo de cómo una Comunidad Autónoma, regula la atención sanitaria y pone en marcha acciones para garantizar, como en este caso, la continuidad asistencial.
Lectura recomendada:
- MSSSI. ASPECTOS BASICOS DE GESTION DE CALIDAD. EN EL AMBITO SANITARIO. Cap.2; www.msssi.gob.es/.../sns/.../Cap2AspeBasicGestCalidadAmbitoSanitario.pdfCapítulo
4. MODELOS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
La tendencia actual de la sociedad occidental tanto en el sector privado como en el público es la adopción de modelos de gestión que sirvan de referente y guía en los procesos permanentes de mejora de los productos y servicios que ofrecen.
Un modelo de referencia para la organización y gestión de una empresa permite establecer un enfoque y un marco de referencia objetivo, riguroso y estructurado para el diagnóstico de la organización, así como determinar las líneas de mejora continua hacia las cuales deben orientarse los esfuerzos de la organización. Es, por tanto, un referente estratégico que identifica las áreas sobre las que hay que actuar y evaluar para alcanzar la excelencia dentro de una organización.
Un modelo de gestión de calidad es un referente permanente y un instrumento eficaz en el proceso de toda organización de mejorar los productos o servicios que ofrece. El modelo favorece la comprensión de las dimensiones más relevantes de una organización, así como establece criterios de comparación con otras organizaciones y el intercambio de experiencias.
Existen diversos modelos, y los modelos de gestión de calidad total más difundidos son el modelo Deming creado en 1951, el modelo Malcolm Baldrige en 1987 y el Modelo Europeo de Gestión de Calidad, EFQM. en 1992.
En el sector de la Salud, los más utilizados son:
- Modelo EFQM
- El Modelo de Gestión Avanzada de EUSKALIT (Fundación Vasca para la calidad)
- El modelo de gestión de Calidad, ISO 9001: 2015
- El modelo de la Joint Commission on Acreditation of Hospitals (JCAHO)
4.1. SISTEMAS DE CERTIFICACIÓN DE SERVICIOS (ISO 9000)
El organismo internacional de normalización, ISO (International Organization for Standarization), fue creado en 1947 por 25 países con un objetivo: “facilitar la coordinación y la unificación de las normas internacionales”.
Actualmente ISO es una federación con más de 90 organismos nacionales de normalización, entre ellos España que está representada por AENOR (Asociación Española de Normalización y Certificación), que contribuye mediante el desarrollo de actividades de normalización y certificación a mejorar la calidad en las empresas, sus productos y servicios, así como a proteger el medio ambiente y, con ello, el bienestar de la sociedad.
Las normas se utilizan como patrón para la certificación. Las normas ISO 9000 son las más directamente relacionadas con el sistema de calidad de una organización, y se aplican en sectores que producen servicios.
Según AENOR, la normalizaciónes “una actividad colectiva encaminada a establecer soluciones a situaciones repetitivas”. La normalización se desarrolla por áreas sectoriales en los llamados Comités Técnicos de Normalización (CTN), en los que están representados los agentes implicados en lo que se normaliza (fabricantes, usuarios, administración, etc.). Los CTN producen las Normas, documentos técnicos que contienen especificaciones, basadas en las experiencias y el desarrollo tecnológico, y que se presentan como un patrón de confianza entre el cliente y proveedor. Las normas pueden referirse a una gran diversidad de productos, maquinaria, materiales, técnicas y procedimientos y también a asuntos más generales como los sistemas de gestión de la calidad, el medio ambiente y la prevención de riesgos laborales.
La norma que se utiliza para certificar los sistemas de gestión de calidad, es la 9001: 2015 “Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos”. Esta norma define como la adopción de un sistema de gestión de la calidad es una decisión estratégica para una organización que le puede ayudar a mejorar su desempeño global y proporcionar una base sólida para las iniciativas de desarrollo sostenible.
Los beneficios potenciales para una organización de implementar un sistema de gestión de la calidad basado en esta Norma Internacional son:
- La capacidad para proporcionar regularmente productos y servicios que satisfagan los requisitos del cliente y los legales y reglamentarios aplicables.
- Facilitar oportunidades de aumentar la satisfacción del cliente.
- Abordar los riesgos y oportunidades asociadas con su contexto y objetivos.
- La capacidad de demostrar la conformidad con requisitos del sistema de gestión de la calidad especificados.
La Norma 9001:2015 se basa en los 8 principios de la gestión de la calidad descritos en la Norma ISO 9000:
- Enfoque al cliente.
- Liderazgo.
- Participación de las personas.
- Enfoque a procesos.
- Enfoque del sistema hacia la gestión.
- Mejora continua.
- Toma de decisiones basada en la evidencia.
- Relación beneficiosa con los proveedores.
La 9001:2015, promueve la adopción de un enfoque a procesos, al desarrollar, implementar y mejorar la eficacia del sistema de gestión de la calidad, para aumentar la satisfacción del cliente mediante el cumplimiento de los requisitos del cliente.
La aplicación del enfoque a procesos en un sistema de gestión de la calidad permite:
- La comprensión y la coherencia en el cumplimiento de los requisitos.
- La consideración de los procesos en términos de valor agregado.
- El logro del desempeño eficaz del proceso.
- La mejora de los procesos con base en la evaluación de los datos y la información.
Algunas puntualizaciones contenidas en la norma ISO 9001:2015, que pueden ser de interés.
La organización debe establecer objetivos de la calidad para las funciones y niveles pertinentes y los procesos necesarios para el sistema de gestión de la calidad. Los objetivos de la calidad deben:
- Ser coherentes con la política de la calidad.
- Ser medibles.
- Tener en cuenta los requisitos aplicables.
- Ser pertinentes para la conformidad de los productos y servicios y para el aumento de la satisfacción del cliente.
- Ser objeto de seguimiento.
- Comunicarse.
- Actualizarse, según corresponda.
La organización debe mantener información documentada sobre los objetivos de la calidad. Al planificar cómo lograr sus objetivos de calidad, la organización debe determinar:
- Qué se va a hacer.
- Qué recursos se requerirán.
- Quién será responsable.
- Cuando se finalizará.
- Cómo se evaluarán los resultados.
Cuando la organización determine la necesidad de cambios en el sistema de gestión de la calidad, estos cambios se deben llevar a cabo de manera planificada, y la organización debe considerar:
- El propósito de los cambios y sus consecuencias potenciales.
- La integridad del sistema de gestión de la calidad.
- La disponibilidad de recursos.
- La asignación o reasignación de responsabilidades y autoridades.
La organización debe asegurarse de que las personas que realizan el trabajo bajo el control de la organización tomen conciencia de:
- La política de la calidad.
- Los objetivos de la calidad pertinentes.
- Su contribución a la eficacia del sistema de gestión de la calidad, incluidos los beneficios de una mejora del desempeño.
- Las implicaciones del incumplimiento de los requisitos del sistema de gestión de la calidad.
Cuando ocurra una no conformidad, incluida cualquiera originada por quejas, la organización debe:
- Reaccionar ante la no conformidad y, cuando sea aplicable:
- Tomar acciones para controlarla y corregirla.
- Hacer frente a las consecuencias.
- Evaluar la necesidad de acciones para eliminar las causas de la no conformidad, con el fin de que no vuelva a ocurrir ni ocurra en otra parte, mediante:
- La revisión y el análisis de la no conformidad.
- La determinación de las causas de la no conformidad.
- La determinación de si existen no conformidades similares, o que potencialmente puedan ocurrir.
- Implementar cualquier acción necesaria.
- Revisar la eficacia de cualquier acción correctiva tomada.
- Si fuera necesario, actualizar los riesgos y oportunidades determinados durante la planificación.
- Si fuera necesario, hacer cambios al sistema de gestión de la calidad.
Las acciones correctivas deben ser apropiadas a los efectos de las no conformidades encontradas.
4.1.1. Proceso de Certificación por AENOR
La certificación de AENOR de Sistemas de Gestión de la Calidad se inicia tras la recepción en AENOR de la solicitud formulada por las organizaciones que lo requieren. Este proceso consta de varias fases que culminan en la concesión del certificado y que se resume en:
- Análisis de la documentación: La documentación de carácter general del Sistema de Gestión de la organización, es sometida a un análisis por parte de los auditores, reflejando en un informe las observaciones detectadas (esta fase puede realizarse en la organización o en las oficinas de AENOS, según decisión del solicitante).
- Visita Previa, en la que los auditoresvisitan la organización con los siguientes objetivos:
- Comprobar el grado de implantación y adecuación del Sistema de Gestión de la Calidad.
- Coordinar el plan de auditoría inicial
- Aclarar cuantas dudas pueda tener la organización sobre el proceso de certificación.
- Auditoría inicial: El equipo auditor evalúa el Sistema de Gestión de la Calidad conforme a los requisitos de la Norma UNE-EN ISO 9001 aplicable. Las no conformidades encontradas se reflejan en un informe que será comentado y entregado a la organización en la reunión final de auditoría.
- Plan de acciones correctivas: La organización dispone de un plazo de tiempo establecido para presentar a AENOR un plan de acciones correctivas dirigido a subsanar las posibles no conformidades detectadas en la auditoria.
- Concesión: Los servicios de AENOR evalúan el informe de auditoría y el plan de acciones correctivas, procediendo, en su caso, a la concesión del certificado de aenor de registro de empresa y del Certificado IQNet.
- Vigencia: El certificado de AENOR de Registro de Empresa tiene un periodo de validez de tres años desde la fecha de su concesión. Durante su vigencia, se realizarán auditorías de seguimiento anuales con el fin de comprobar que se mantiene la eficiencia del sistema.
- Renovación: Al finalizar el período de tres años, se procede a realizar una auditoría de renovación del Certificado de AENOR de Registro de Empresa.