Tema 3. La Coordinación Sociosanitaria.

1. INTRODUCCIÓN

En este tema se pretende situar al alumnado en el ámbito sociosanitario y que la coordinación eficaz es necesaria para dar respuesta a las necesidades sociosanitarias complejas, de una población que siendo cada vez de mayor edad es en muchos casos dependiente, por lo que requiere de una atención coordinada entre los diferentes sectores por donde ha de circular a lo largo de su vida, tanto ella como su familia y/o cuidadores.

En la última década, se viene hablando en diferentes foros, políticos y académicos, de la importancia de la Coordinación Sociosanitaria.  En julio de 2013 los responsables del ámbito social, de diversas autonomías, se daban cita en una mesa de los cursos de verano de la Universidad Menéndez Pelayo para tratar el tema “La coordinación sociosanitaria, clave para una atención integral: necesidades, perspectivas y respuestas”, donde explicaron los casos particulares de sus regiones, coincidiendo en la necesidad de la integración de ambos espacios para dar respuesta a una realidad compleja que, debido a factores como la tendencia al envejecimiento y la crisis económica, va adquiriendo una importancia creciente. En opinión del entonces consejero Aburto, “si no hay atención integrada, no hay atención sociosanitaria”, y para ello es necesario considerar el espacio sociosanitario como un espacio “nuevo, de confluencia, no meramente sumatorio de dos sistemas”. En este sentido, señaló que debe ser una atención simultánea bajo la premisa de la continuidad de cuidados. Es decir, “facilitar la transición del ámbito sanitario al social”, según lo definió el consejero aragonés de Sanidad, Bienestar Social y Familia, Ricardo Oliván. En ese mismo sentido se pronunció Paloma Leis, manifestando que “no se trata de crear un nuevo espacio, sino de lograr unas rutas asistenciales definidas que circulen entre un sistema y otro de forma ágil y eficiente”. En todo caso, ha resaltado las dificultades que tendrá este espacio, ya que alcanzar el acuerdo entre todas las administraciones será complicado por la propia realidad de cada autonomía, con poblaciones más o menos envejecidas, más o menos dispersas. En todo caso, Leis ha considerado que “no podemos caer en el error de crear un nuevo sistema que genere una nueva demanda sin haber respondido a los problemas de los sistemas de salud y de servicios sociales”.

La constatación de esta realidad y el creciente aumento de las necesidades que requieren la intervención combinada de ambos sectores, han llevado a las instituciones internacionales, y a la mayoría de los países desarrollados, a considerar la necesidad de articular un espacio también mixto, que pretende aplicar fórmulas de atención y servicios de forma combinada y complementaria.

El Informe del ARARTEKO de 2007, sobre la Atención Sociosanitaria, hace un análisis exhaustivo de este tema y plantea que a pesar de las diferentes la diversidad de modelos y de formas organizativas que se engloban bajo las mismas, existen algunos elementos que pueden considerarse definitorios de la atención sociosanitaria:

• Responde a situaciones de necesidad complejas que requieren de intervenciones de naturaleza mixta, sociales y sanitarias, de forma simultánea, o también secuencial, pero en todo caso complementaria y estrechamente articulada.
• Tiene un objetivo principal: garantizar la continuidad de los cuidados, evitando desajustes materiales –solapamientos y vacíos o déficit de cobertura– y desajustes temporales –desfases o tiempos de espera entre los diferentes servicios.
• Recurre, para su prestación, a una serie de estrategias e instrumentos de colaboración que se articulan en torno al principio de interdisciplinariedad.
• Tiene su sentido y fundamento en un enfoque de atención integral centrado en la persona y orientado a garantizar el máximo nivel de bienestar, calidad de vida y autonomía, otorgando prioridad y facilitando, siempre que sea posible, su permanencia en su entorno social habitual y la atención en su domicilio.

Desde todas las instituciones y expertos que se han pronunciado sobre esta cuestión, hay unanimidad en que es necesaria la máxima coordinación entre el sector sanitario y social para dar respuesta a las necesidades sociosanitarias de forma adecuada y eficiente y evitar duplicidades o lo que es peor aún, dejar aspectos relevantes del cuidado y la atención sin que ninguno de los dos sectores intervenga en su solución.

Son numerosos los colectivos diana que necesitan de una Atención Sociosanitaria adecuada, coordinada, a tiempo y en el medio más cercano al domicilio de las personas que lo requieren. Así se pueden enumerar diferentes colectivos, como:

• Personas en situación de dependencia.
• Menores con necesidades de atención temprana.
• Personas en riesgo de exclusión social.
• Personas en circunstancias de vulnerabilidad (mayores, discapacitados, niños, mujeres maltratadas, inmigrantes, etc.).
• Personas con trastorno mental grave, entre otros colectivos.

Estos colectivos, en ocasiones, van a requerir de la concurrencia de diferentes disciplinas y para ello es necesario hacerlo con metodología de Gestión de Casos, para que se pueda establecer un Plan Individualizado de Atención (que englobará las intervenciones sanitarias y sociales necesarias), o la concurrencia de otras instituciones como educación, sistema jurídico u otros que sean necesarios según la naturaleza del caso.

El Sistema Sanitario ha funcionado básicamente movido por la demanda existente, sobre todo en Atención Primaria y en las Urgencias. Sin embargo, las nuevas tecnologías han hecho posible disponer de herramientas para responder a demandas que para dales respuesta no es necesario la atención presencial, pudiendo hacerlo de forma no presencial. Esto ha generado que, desde hace algunos años, los servicios de Salud hayan optado por ofertar servicios No Presenciales, tanto para la atención sanitaria como de tipo administrativo, lo que ha supuesto una reorganización de los servicios, prestaciones y agendas.

Esta reorganización pasa por crear nuevos roles profesionales, necesarios para la atención de personas con necesidades complejas, de forma que exista y se garantice una coordinación de las intervenciones, teniendo en cuenta a la persona, sus necesidades y las de su entorno, que irán cambiando a lo largo de su vida, y evitar así la fragmentación existente hasta ahora.

2. EL MODELO DE ATENCIÓN CENTRADO EN LA PERSONA

El aumento de las enfermedades crónicas y el envejecimiento progresivo de la población es una fuente de preocupación y de ocupación para los diferentes organismos que tienen bajo su responsabilidad el cuidado de la salud. Ello ha motivado que se generen multitud de documentos enfocados al análisis de la situación y de la atención de las enfermedades crónicas, así como recomendaciones que la OMS, en 2012, 2014 y 2016 ha venido realizando para que los países y los servicios de salud diseñen e implementen estrategias que permitan abordar la demanda existente, centrando la atención en la persona y en su entorno más inmediato, para controlar y prevenir las enfermedades crónicas en unos casos, y en otros, sobre todo en personas mayores, favorecer un envejecimiento saludable libre de discapacidad. Paralelamente surge la necesidad de dar respuesta a la demanda que genera la cronicidad en toda su dimensión, y desde los diferentes sistemas se va  manifestando la necesidad, de contar para ello con equipos multidisciplinares, en los que la enfermera cobra cada vez más valor y a la que hay que dotar de reconocimiento y empoderamiento para que pueda abordar nuevas actividades, como profesional con competencias avanzadas, que en muchos casos ha venido demostrando y que en otros hay que tratar de capacitar con la formación necesaria. A la vez que la cronicidad supone una amenaza para los sistemas de salud, por los costes que genera, es también una oportunidad para las enfermeras: estar allí donde se precisa de cuidados avanzados, realizados por profesionales con competencias clínicas avanzadas y reconocidas, para llevar a cabo la gestión de casos y el seguimiento y control de pacientes crónicos complejos. Los diferentes servicios del Sistema Nacional de Salud, están incorporando, aunque no con el desarrollo que sería deseable, enfermeras que desempeñan diversos roles (gestoras de casos, enfermeras de enlace, enfermeras de práctica avanzada, etc.).  De las experiencias ya realizadas, hemos aprendido que las Enfermeras de Práctica Avanzada son un recurso que facilita la sostenibilidad de los servicios, por la eficiencia demostrada en los resultados obtenidos en la atención a pacientes crónicos y crónicos complejos. Es más necesario que nunca implementar un modelo de atención centrado en las personas. Algunas autonomías ya están fijando el marco normativo que lo posibilite.

2.1. LA COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA: RETO O RUTA

En muchos foros se viene haciendo esta pregunta: ¿Está definido el Espacio Sociosanitario? 

El llamado Espacio Sociosanitario se debe ir conformando con la participación de los agentes y ámbitos en los que se realice una Atención Sociosanitaria. No es un territorio delimitado, acotado. Es un ámbito en el que se mueven diferentes actores: actores de lo social, de lo sanitario, de lo educativo, de lo institucional, de lo asociativo, de lo ciudadano… No hay una delimitación concreta y universal, aunque necesitaría estar mejor definido este ámbito y los agentes intervinientes. Pero esto, no debe ser un inconveniente ni un freno para iniciar este camino, para adaptarse a las nuevas realizadas a las que ha de hacerse frente desde el sistema de atención: Sanitario y Social.

Sin embargo, existe un denominador común entre todos esos ámbitos, que es la Coordinación. La coordinación que puede haberse iniciado con la Colaboración y culminar en la Integración, como escenario deseable, pero no especialmente imprescindible para lograr sinergias de acciones e intervenciones debidamente coordinadas, que se dirijan a colectivos y personas que requieran una atención sanitaria y social simultánea.

Hablar de Coordinación Sosiosanitaria, no sería posible sin tener presente conceptos tales como Cronicidad, Dependencia, Discapacidad, Exclusión social, Trastorno Mental o situaciones de vulnerabilidad en la que se encuentran ciertos grupos denominados “en situación de riesgo”, por citar algunos de los colectivos a los que debe dirigir sus esfuerzos la Atención Sociosanitaria. Atención que contempla las intervenciones intersectoriales que se realizan en los diferentes ámbitos, y que debe responder a una actuación coordinada entre Instituciones, Organizaciones y Profesionales del amplio campo que comprende el llamado Espacio Sociosanitario, y hacerlo de forma que se eviten duplicidades y se logren resultados sostenibles y adecuados a las diferentes situaciones y casos.

Se ha hecho mucho y sin embargo aún quedan importantes retos que acometer para conseguir definir diferentes Rutas de Atención; a la Cronicidad, a la Dependencia, a la Vejez y a la Discapacidad, necesitamos un espacio sociosanitario accesible y con capacidad de respuesta eficaz a todas las personas y situaciones relacionadas con alteraciones del continuo salud-enfermedad y de su estabilidad social.

El término Atención Sociosanitaria, aparece en la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que en su artículo 14, sobre la Prestación de Atención Sociosanitaria, destaca dicho concepto y lo desarrolla en tres puntos:

1. La atención sociosanitaria comprende el conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social.
2. En el ámbito asistencial, la atención sociosanitaria se llevará a cabo en los niveles de atención que cada comunidad autónoma determine y en cualquier caso comprenderá:

• Los cuidados sanitarios de larga duración.
• La atención sanitaria a la convalecencia.
• La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.

1. La continuidad del servicio será garantizada por los servicios sanitarios y sociales a través de la adecuada coordinación entre las Administraciones públicas correspondientes.

Aunque en esta ley parece quedar claro, se pueden generar diferentes formas en la aplicación de las prestaciones sociosanitarias, debido a la no coincidencia en las competencias de las distintas instituciones y de las diferentes Comunidades Autónomas. Por ello, se ha venido trabajando en la elaboración del Libro Blanco de Coordinación Sociosanitaria que ha sido realizado por una comisión institucional con representantes de todas las autonomías, con el fin de realizar un análisis de la situación de cada Comunidad y recoger de forma consensuada, las líneas estratégicas necesarias para establecer una coordinación sociosanitaria eficaz.

A finales del año 2006 se aprobó en España la Ley de Dependencia, que supuso la creación del Sistema para la Autonomía y la Atención a la Dependencia (SAAD), y que desarrolló parte del marco normativo del ámbito sociosanitario.

El 15 de diciembre de 2015, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, publica el Libro Blanco de la Coordinación Sociosanitaria en España, que contiene una recopilación de la situación de cada Comunidad Autónoma en ese momento. Se plantea desde el MSPSI, una propuesta de marco de regulación para la Estrategia de Coordinación Sociosanitaria y de su contenido.

El Marco que se propone deberá girar en torno a:

• La identificación y definición del perfil de la persona con necesidades de atención sociosanitaria.
• La Definición de los servicios que incluirá: La cartera/catálogo de servicios sociosanitarios, tomando como Base de partida:
  o   La Cartera básica de servicios sanitarios
  o   El Catálogo de referencia de servicios sociales
  o   Los requisitos básicos y comunes en todo el territorio nacional, que deben cumplir los prestadores del servicio, sus medios materiales y profesionales, así como la autorización y acreditacióndecentros, servicios y procedimientos.
  o   Los instrumentos de gestión de casos a través de los que se coordinará y prestará la atención sociosanitaria.
  o   Los sistemas de información adecuados para prestar una atención integral y coordinada.

Se plantea como instrumento para la Coordinación Sociosanitaria, el modelo de gestión de casos.

Es una forma de avanzar y mejorar la atención integrada, coordinada y continuada, centrado en la responsabilidad compartida de coordinar los cuidados, recursos, servicios y profesionales que confluyen en la atención sanitaria y social. Deberán identificarse los profesionales necesarios y las funciones requeridas.

Objetivos generales:

• Facilitar la coordinación de los planes asistenciales sanitarios y sociales.
• Fomentar la salud y los cuidados, así como mejorar la calidad de vida de las personas.

Objetivos específicos:

• Coordinación de cuidados.
• Coordinación de intervenciones.
• Gestión de citas.
• Gestión de traslados.
• Apoyo a personas cuidadoras.

En Euskadi, con gran trayectoria institucional en la atención sociosanitaria, se cuenta con diversas normativas y acuerdos marco, que recogen las formas de funcionamiento que éstas deben seguir, de las que citaré algunas como:

• El convenio de colaboración que se suscribió el 30 de enero de 2003 entre el Gobierno Vasco, las Diputaciones Forales de Álava, Bizkaia y Gipuzkoa, y EUDEL, para el desarrollo de la Atención Sociosanitaria en la Comunidad Autónoma del País Vasco.
• La Ley 12/2008 de Servicios Sociales de la CAPV, establece que “la atención sociosanitaria comprenderá el conjunto de cuidados destinados a las personas que, por causa de graves problemas de salud o limitaciones funcionales y/o de riesgo de exclusión social, necesitan una atención sanitaria y social simultánea, coordinada y estable, ajustada al principio de continuidad de la atención”.
  
  o   Existe un Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria que mediante el decreto 69/2011, articula a nivel autonómico sus funciones, para la cooperación y la coordinación entre el Sistema Vasco de Salud y el de Servicios Sociales de Euskadi. La finalidad de este Consejo es la orientación y el seguimiento de las decisiones políticas, normativas, económicas, organizativas y asistenciales en materia de coordinación sociosanitaria.
  
  o   También se cuenta con el Documento Marco para elaboración de las Directrices de Atención Sociosanitaria en la Comunidad Autónoma Vasca (CAV), aprobado en febrero del 2011. En este documento se desarrolló una metodología operativa, para la implantación de sus líneas estratégicas y objetivos, a partir de un diagnóstico de situación compartido. En la CAPV se optó, para la construcción del espacio sociosanitario, por un modelo de coordinación entre todas las instituciones competentes en la materia, basado en la armonización de las respectivas políticas.

Es esa visión común cohesionada, la que en la actual legislatura ha guiado la política y las estrategias del Departamento de Salud. Las Líneas Generales de las Políticas de Salud de la X legislatura, incluyen:

1. Las personas, como eje central del sistema de salud.
2. Dar una respuesta integrada a la cronicidad, vejez y dependencia.
3. Garantizar la sostenibilidad del sistema.
4. Protagonismo e implicación profesional.
5. Potenciar la investigación y la innovación.

Interesa mostrar también el desarrollo de la Línea Estratégica 2 del Departamento de Salud del Gobierno vasco: “Dar una Respuesta integrada a la cronicidad, vejez y dependencia”.

En Osakidetza esa respuesta vendrá dada por:

• La Integración Asistencial entre los diferentes niveles de atención el despliegue total de Osabide Global, histórica clínica electrónica- en todos los niveles asistenciales.
• Disponer de una información clínica y farmacéutica única y accesible.
• Potenciar los Nuevos Roles que la enfermería debe asumir y adaptarse a nuevas funciones con las que adquirir un nuevo y mayor protagonismo en la asistencia sanitaria.
• Fortalecer en un caso y reorientar en otro las funciones de atención primaria y atención hospitalaria: la respuesta a la cronicidad, vejez y dependencia implica una reorganización de las funciones de la atención primaria y la atención hospitalaria.
• Potenciar la Coordinación Sociosanitaria: la atención integral a las necesidades de salud tiene que abordarse desde la colaboración sociosanitaria de todos los agentes implicados.

El 3 de julio de 2013, el Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria (CVASS), aprobó las Líneas Estratégicas (L.E.) Sociosanitarias para el periodo 2013-2016. Líneas definidas para su implementación que han sido expresadas en las respectivas comparecencias de los Consejeros de Empleo y Políticas sociales, y de Salud. Se han definido con una aportación de valores propios de la atención sociosanitaria, como modelo de atención integral a las personas enfermas o en situación de vulnerabilidad personal y/o social, estando éstos soportadas en su Misión: “El desarrollo de un modelo de Atención Sociosanitaria efectivo, coordinado y sostenible que, centrado en la persona como protagonista de su proyecto vital, dé respuesta al compromiso de los poderes públicos de Euskadi”.

En el documento que recoge las L.E., se incluye una revisión del concepto de Atención Sociosanitaria, calificándola de constructo complejo que, según definición hecha por el CVASS:

• Se ordena y desarrolla en un marco legal e histórico
• Plantea la construcción de un espacio común de confluencia y coordinación para todas las instituciones que proveen servicios sanitarios y sociales en un sentido amplio e inclusivo.
• Adquiere sentido y organización en torno a las personas y especialmente en aquellos colectivos concretos que, por razones complejas y variadas, circulan y se ubican en este espacio como receptores de prestaciones.

Como grupos en los que intervenir mediante actuaciones sociosanitarias, el Plan Estratégico de Atención Sociosanitaria incluye los siguientes Colectivos Diana:

• La atención a las personas con trastornos mentales.
• La atención a las personas en riesgo de exclusión y desprotección.
• La atención a las personas con discapacidad y/o en situación de dependencia.
• La atención a niños y niñas con necesidades especiales.
• La atención a otros colectivos (con escasa visibilidad, escasa representación social o estigma social asociado, entre otras circunstancias).

Para abordar la atención sociosanitaria a estos colectivos, se han planteado cinco Líneas Estratégicas:

1. Definición de una cartera de servicios sociosanitarios.
2. Implantación de un sistema de información y comunicación sociosanitario.
3. Formalización de acuerdos sociosanitarios entre sectores.
4. Plan de desarrollo en colectivos diana.
5. Impulso de la formacion innovación y transferencia de conocimiento

El 9 de marzo de 2018, se presentaron las prioridades estratégicas de Atención Sociosanitaria de Euskadi 2017-2020, teniendo como lema: Dos sistemas, un objetivo: las personas, estableciendo seis prioridades Estratégicas y 17 Proyectos Sociosanitarios.

Todas las líneas estratégicas sociosanitarias refuerzan el planteamiento estratégico del modelo de coordinación entre sectores, lo que no impide avanzar, cuando sea necesario, hacia la prestación integrada de la atención sociosanitaria.

Incorporar la Coordinación Sociosanitaria como estrategia entre los diferentes agentes y entre las diversas instituciones que intervienen en la continuidad asistencial y de cuidados, tiene ventajas en general, pero sobre todo en los colectivos más vulnerables, como son los mayores. Las ventajas se podrían resumir en mejorar la eficiencia, aumentar la calidad y en hacer sostenible el sistema de atención en lo sanitario y en lo social.

La Atención Sociosanitaria, se convierte así en un RETO para configurar el ESPACIO SOCIOSANITARIO, pero también en RUTA para lograr una ATENCIÓN COORDINADA E INTEGRADA para todos los colectivos y ciudadanos que lo necesitan.

Lectura recomendada:

• Ley 12/2008, de 5 de diciembre, de Servicios Sociales https://www.boe.es/boe/dias/2011/10/07/pdfs/BOEA-2011-15726.pdf 

 Lectura obligada:

• Decreto 69/2011, de 5 de abril, del Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria. http://www.euskadi.net/bopv2/datos/2011/04/1102047a.pdf