3. MEDIDAS COMUNES EN EPIDEMIOLOGÍA
Los resultados de los estudios epidemiológicos deben ser expresados en forma de medidas de salud o enfermedad, con las que indicamos frecuencias, diferencias, asociación, riesgo o impacto. La forma de presentar los resultados va a depender del tipo de estudio realizado, pero sobre todo de las características de la variable o variables de interés. En epidemiología, el escenario más simple lo constituye el estudio de dos variables discretas dicotómicas. Este escenario corresponde al supuesto habitual de estudio de la asociación entre presencia-ausencia de un determinado factor de exposición y presencia-ausencia de enfermedad. Para analizar esta relación contamos con una serie de medidas de frecuencia, riesgo e impacto.
Otro escenario habitual es el que evalúa la asociación entre una variable discreta y otra continua. Este escenario corresponde a estudios que evalúan la repercusión de un factor de exposición (por ejemplo un tratamiento versus un placebo) sobre un efecto cuantificable en un rango continuo de valores (por ejemplo: presión arterial). En estos estudios, la presentación de resultados se basará en las diferencias de medidas de tendencia (media, mediana) y dispersión de la variable continua entre grupos, estudiadas en el tema anterior (Análisis Estadístico I; Presentación de Resultados).
3.1. Porcentajes, proporciones, razones y tasas
Un porcentaje es el número de unidades con una determinada característica, dividido entre el número total de unidades en la muestra y multiplicado por 100. Generalmente, en el cálculo de los porcentajes no se incluyen los datos ausentes. Debe tenerse cuidado al describir los porcentajes basados en cifras pequeñas. En tales casos, una diferencia pequeña puede aparecer como una diferencia grande en los porcentajes.
Una proporción es una expresión numérica que compara una parte de las unidades del estudio con la totalidad. Una proporción puede expresarse como una fracción (por ejemplo, una proporción de 2/5) o un decimal (por ejemplo 0,40).
Una razón es la expresión numérica de la relación entre un conjunto de frecuencias y otro. Un ejemplo es la razón entre el número de varones y el de mujeres en una muestra.
Una tasa es la expresión numérica de la frecuencia de una enfermedad en una población determinada, medida en un período especificado. Dos tasas de uso frecuente en las ciencias de la salud son la incidencia y la prevalencia. La tasa de incidencia está relaciona con el número de casos nuevos de una enfermedad en una población dentro de un período. La tasa de prevalencia relaciona el número total de casos con una enfermedad en una población en un momento dado.
Las tasas y las razones representan algunas de las herramientas básicas que se usan indirectamente para valorar los fenómenos de los individuos y las poblaciones.
Por ejemplo, en la medición de la mortalidad materna. Si relacionamos el número de mujeres que mueren debido al embarazo y al parto, con el número de mujeres que tienen nacidos vivos, calculamos una razón. Si las relacionamos con todas las mujeres en el período fértil durante un tiempo determinado, calculamos una tasa.
3.2. Incidencia y Prevalencia
Incidencia y prevalencia son las expresiones de frecuencia de enfermedad más utilizadas en la literatura médica. Es importante distinguir entre ambas. La incidencia es el número de nuevos casos que han ocurrido durante un intervalo de tiempo, dividido entre el tamaño de la población en riesgo al comienzo del intervalo. Esta información es habitualmente obtenida de estudios de cohortes y expresada en forma de tasas.
La prevalencia es el número de individuos con una enfermedad o característica en un determinado punto en el tiempo, dividido por la población en riesgo en ese momento. Se calcula habitualmente a partir de estudios transversales y se expresa como una proporción.
Ambas medidas expresan información complementaria. Una enfermedad con alta incidencia y con alta mortalidad tendrá una baja prevalencia en la población. Alternativamente, una enfermedad con una baja incidencia tendrá una alta prevalencia, si su tasa de mortalidad es baja. El efecto de la mortalidad en la prevalencia puede repercutir en las características de las muestras seleccionadas para participar en un estudio, ya que la población susceptible de entrar en un estudio con casos prevalentes será una selección de pacientes con mejor pronóstico y menor presencia de factores de riesgo, que la población identificada en un estudio con casos incidentes.
3.3. Medidas de riesgo
Mientras la incidencia y prevalencia expresan la frecuencia de enfermedad en grupos concretos de pacientes, otras medidas permiten comparar las diferencias de frecuencia entre dos grupos distintos o estimar el incremento de riesgo asociado a una exposición concreta. Las principales medidas de riesgo son el riesgo relativo y la odds ratio (razón de ventajas).
El riesgo relativo (RR) también se puede llamar Incidencia Acumulada o Riesgo Proporcional y se calcula dividiendo la incidencia en el grupo de sujetos expuestos a un determinado factor de riesgo o protección, entre la incidencia en el grupo no expuesto.
Cálculo del Riesgo relativo = Incidencia grupo expuesto / Incidencia grupo control
Sólo puede ser calculado en estudios de seguimiento y mide la fuerza de la asociación entre exposición y enfermedad. Adopta valores entre 0 e infinito, menores de 1 para factores de protección y mayores para factores de riesgo. Un RR de “1” supone el valor nulo (el riesgo en los 2 grupos es igual), cuanto más se aleje el valor de 1, por arriba o por abajo, mayor será la fuerza de la asociación.
RR = 1
La Reducción Relativa del Riesgo (RRR), es el complemento del Riesgo Relativo (RR). Se interpreta como el porcentaje de reducción del riesgo de eventos en el grupo expuesto con respecto al riesgo de eventos en el grupo control.
Cálculo de RRR: (1 - RR) x 100
Cuando el seguimiento realizado a los sujetos incluidos en un estudio es heterogéneo, en vez de considerar la incidencia acumulada para el cálculo de riesgos, se recurre a la densidad de incidencia, en la que cada sujeto es considerado en función del tiempo que es seguido. Para calcular la densidad de incidencia se realiza un cociente en el que en el numerador se sitúa el número de casos nuevos y en el denominador el número de sujetos seguidos por el número de unidades de tiempo. Las unidades a utilizar dependen del investigador. Los eventos poco frecuentes suelen describirse en personas-año o un múltiplo del mismo (100 o 1000 personas-año). En cambio, en los eventos más frecuentes (por ejemplo la gripe) se pueden utilizar personas-semana o personas-día. En este caso el riesgo relativo es estimado a partir de la razón de densidades de incidencia (RDI) entre grupos. Densidad de incidencia basada en datos individuales.
En los estudios sin seguimiento longitudinal como estudios de casos y controles, como no es posible calcular la incidencia, no puede calcularse el riesgo relativo.
Por ello, para estimar el riesgo se calcula la odds ratio (OR), que compara la odds de exposición (probabilidad de estar expuesto a un factor de riesgo dividida entre su complementario) en el grupo con enfermedad y la odds de exposición en el grupo control sin enfermedad, y que se calcula dividiendo ambas odds. La interpretación de la OR es similar a la del RR; “1” supone el valor nulo, valores menores de 1 indican disminución del riesgo y mayor aumento del riesgo.
OR = 1
Hay que tener en cuenta que sólo cuando la enfermedad estudiada es muy poco frecuente el RR y la OR ofrecen valores similares.