Los lípidos circulan en plasma gracias a las lipoproteínas plasmáticas, desde el intestino e hígado hacia tejidos periféricos, y desde ellos el colesterol hacia el hígado para su eliminación. Son compuestos esféricos formados por un núcleo central de éster de colesterol y triglicéridos recubiertos por fosfolípidos, colesterol libre y proteínas específicas llamadas apolipoproteínas o apoproteínas.
Presentan diferentes proporciones de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos, y aunque se pueden considerar un continuo diferenciado, se clasifican según su densidad específica:
- Quilomicrones (QM).
- Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, por sus siglas en inglés).
- Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL, por sus siglas en inglés).
- Lipoproteínas de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés): su función principal es transportar colesterol a los tejidos. Su contenido en colesterol propicia procesos de oxidación en la pared arterial (aterogénicas).
- Lipoproteína (a) o Lp(a).
- Lipoproteínas de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés): absorben el colesterol de las células y lo transportan hacia el hígado; poseen acción cardiovascular protectora.
En la clasificación de los hiperlipidemias según la etiopatogenia se distinguen las siguientes:
- Primarias: se producen por defectos hereditarios del metabolismo de las lipoproteínas. También influyen mecanismos ambientales. Suelen ser familiares.
- Hipercolesterolemia: se presenta con cifras de colesterol total >200 mg/dl y triglicéridos <200 mg/dl. Las formas más comunes son la hipercolesterolemia familiar poligénica y la hipercolesterolemia familiar. Su forma de presentación comprende determinadas manifestaciones como xantomas tendinosos y tuberosos, engrosamiento del tendón de Aquiles, xantelasmas o arco corneal. Los valores de colesterol total oscilan entre 270-400 mg/dl a expensas de LDL.
- Hipertrigliceridemia: los valores de triglicéridos son >200 mg/dl, mientras que los de colesterol total son <200 mg/dl. Se elevan los niveles de VLDL y QM si los hay. El apellido de familiar no debe hacer olvidar que los factores ambientales son importantes en su desarrollo (estilo de vida, sobrepeso, consumo de alcohol). La Sociedad Europea de Arteriosclerosis recomienda clasificar graves las formas con valores >885 mg/dl y leves las que comprenden 175-885 mg/dl.
- Hiperlipidemias mixtas: se producen con niveles de colesterol total y triglicéridos >200 mg/dl. Su forma más común es la hiperlipidemia familiar combinada. En ella se produce ↑ apoproteína B, LDL y/o VLDL y con HDL inferior a lo normal. Suele presentarse en la 2.ª década de la vida, con gran capacidad aterogénica, elevando el riesgo cardiovascular y produciendo eventos tipo cardiopatía isquémica en la 4.ª o 5.ª década de la vida. No suele presentar signos (arco corneal, xantomas).
- Secundarias: se producen debido a procesos patológicos u otras causas:
- Alcohol: causa frecuente de hipertrigliceridemia con ↑ VLDL. Se debe suspender su consumo.
- Obesidad: conduce a un ↑ de LDL y VLDL y a un ↓ de HDL.
- Diabetes mellitus: sobre todo en DM de tipo 2 se produce una hipertrigliceridemia con lipidemia posprandial
alterada. Suele existir un ↑ de LDL y un ↓ de HDL.
- Hipotiroidismo: es causa de hipercolesterolemia al ↑ LDL.
- Fármacos: existen multitud de fármacos con capacidad de producir hiperlipidemias, como los estrógenos y progestágenos, los antihipertensivos, los antirretrovirales, etc.
Para el diagnóstico de una hiperlipidemia se necesita realizar estudio de laboratorio que contemple determinación de colesterol total, triglicéridos, HDL y LDL. Así mismo, también hay que considerar los hábitos personales (consumo de tabaco y alcohol, dieta, ejercicio, etc.), la toma de medicamentos, los antecedentes personales (presencia de HTA, DM, hipotiroidismo, etc.) y la existencia de antecedentes familiares.
En el tratamiento de las hiperlipidemias hay que tener presente que constituyen un factor de riesgo cardiovascular que debe reducirse. Este riesgo se puede estimar según las tablas SCORE. Se acepta como consenso mantener unos niveles de triglicéridos <50 mg/dl, de HDL >50 mg/dl (en mujeres) y >40 mg/dl (en hombres) y de colesterol total <200 mg/dl. Como plan terapéutico:
- Recomendaciones dietéticas: la modificación de la dieta debe ser el inicio, dado que la mayoría de los lípidos proceden de la dieta:
- Aporte calórico: debe ajustarse individualmente. Bajar peso en obesos es recomendable para regular la hipertrigliceridemia y ↑ HDL.
- Colesterol: <300 mg/día. Los esteroles vegetales compiten con los animales en su absorción.
- Grasas: no sobrepasar 30-35 % de las calorías totales, con un 8 % de saturadas, un 10 % de polinsaturadas (existen los ácidos grasos omega-6 o linoleico del aceite de maíz y el omega-3 o linolénico del aceite de soja y lino, además de provenir de los pescados azules) y el resto de monoinsaturadas. Es recomendable comer pescado 2 veces por semana.
- Hidratos de carbono: se recomiendan cereales integrales y se recomienda reducir los glúcidos simples, al poder aumentar la hipertrigliceridemia.
- Fibra dietética: se preconiza consumir al menos 30-40 g/día, ya que ayuda a reducir el LDL.
- Proteínas: mejor carnes blancas y pescados.
- Alcohol: se debe suspender en hipertrigliceridemias, si bien un consumo moderado de etanol (hasta 30 g en hombres y 15 g en mujeres) ↑ HDL, son mejores las bebidas fermentadas que las destiladas.
- Terapia farmacológica: se añade si con recomendaciones dietéticas los resultados no se logran o se inicia desde el principio en sujetos con alto riesgo cardiovascular:
- Estatinas: grupo hipolipemiante más usado en la ↓ de LDL. Actúan sobre la enzima HMG-CoA-reductasa, son bien toleradas y las dosis dependen del riesgo cardiovascular.
- Ezetimiba: inhibidor selectivo de absorción de colesterol, con lo que eleva las pérdidas fecales de este. Asociado con estatinas, se potencia el efecto de estas y, por tanto, se puede reducir su dosis, aunque suele ser segunda línea de tratamiento cuando la dosis máxima de estatinas no es eficaz.
- Fibratos: actúan ↓ VLDL y triglicéridos, con efecto variable sobre LDL e ↑ HDL. El fenofibrato es el más empleado y puede asociarse a estatinas.
- Resinas de intercambio: colestiramina, colestipol, colesevelam. Actúan impidiendo la circulación enterohepática de ácidos biliares y de colesterol, reduciendo LDL. Se pueden asociar a estatinas o ezetimiba. No usar en hipertrigliceridemias.
- Otros fármacos con diversas indicaciones y vías de actuación son los inhibidores de la PCSK9 (de dispensación hospitalaria), el ácido nicotínico (cuestionado y en desuso), los ácidos grasos omega-3 (formulados en cápsulas e indicados en hipertrigliceridemia aguda), la lomitapida y el mipomersen.
- Otras medidas: el ejercicio físico aeróbico y regular, el abandono del tabaquismo o la pérdida de peso en obesos contribuyen a eliminar el riesgo cardiovascular.
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