Caso clínico Nº GR/1014/1281/1321-000219

Publicado por AINARA IBARRETA MONTOTO el 19/03/2015

Enfermería Geriátrica

GR/1014/1281/1321-000219

  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • HEMIPLEJIA Y HEMIPARESIA
  • ALTERACION CONCIENCIA

Sexo: Mujer Edad: 78 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 78 años procedente de urgencias llega a la unidad de ictus por posible padecimiento de AIT en la residencia de ancianos (Vivienda habitual). Llega acompañada de su hija quien describe la situación previa al ingreso. La paciente fue encontrada en el suelo, orinada, con pérdida de consciencia, disartria y pérdida de fuerza y movilidad en EEDD, a las 7:00 a.m. Antecedentes personales: HTA, DM tipo II, Hipercolesterolemia, adenodectomia, amigdalectomia, trastorno depresivo, demencia leve. Tratamiento habitual: Omeprazol 20 mg (1-0-0); Enalapril 10 mg (1-0-0); Novomix (20-10-15); Sinvastatina 20 mg (0-0-1), Deprax 100mg (0-0-1) No alergias medicamentosas conocidas ni alimenticias. No historia anterior de transfusiones sanguíneas. No enfermedades infecciosas. No consumidora de alcohol, no hábitos tóxicos. Previo al ingreso, mujer independiente para ABVD. A su llegada a urgencias constantes: T/A: 190/105; FC: 100 ppm; SatO2: 95%; Dx: 309; Talla: 149 cm; Peso: 56 kg. Desorientada temporo-espacialmente, con disartria, facial y hemiparesia derecha a consecuencia de AIT de origen aterotrombótico de afectacción izquierda.

  • 1. Respiración: Respiración eupnéica normosaturante. SatO2: 95%, no signos de esfuerzo respiratorio, no uso de musculatura accesoria.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Paciente con disfagia positiva tras realización de test de deglución. Por riesgo de broncoaspiración, se pauta dieta turmix s/sal, s/grasas y diabética y toma de líquidos con espesante. Realizar test de deglución si mejora de secuelas neurológicas o pasados 7 días. Si buena tolerancia cambiar dieta a basal de mismas características.
  • 3. Eliminación: Incontinencia fecal y urinaria. Portadora de pañal las 24Hrs del día.
  • 4. Movilidad / Postura: Paciente con movilidad muy limitada, hemiparesia derecha. Imposibilidad para realizar ABVD de manera independiente, requiere ayuda parcial,para aseo y vestimenta, y total, para hidratación y alimentación . Actualmente es incapaz de movilizarse de forma autónoma, permanecerá en reposo, encamado con la cabecera a 0º para prevenir nuevo AIT. Las transferencias se realizaran en camilla, y en caso de mejora de la movilidad en silla de ruedas.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones. Patrón de sueño adecuado. Duerme 8 horas/ día, sin interrupciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Incapaz de preparar vestimenta y vestirse. Requiere ayuda parcial. Se muestra colaboradora.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Tª: 36,2ºC. Afebril.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Íntegridad cútanea conservada, buena coloración y aspecto. Temperatura normal. Perfusión tisular adecuada, sin disminución ni aumento de coloración. Pulsos presentes.
    Mujer que requiere ayuda parcial para el aseo diario y ducha semanal, por compromiso de movilidad.
  • 9. Evitar peligros: Al ingreso la paciente se encuentra desorientada en tiempo y espacio. Se encuentra algo inquieta, sin llegar a la agitación.
    Se la explica que se encuentra en el hospital. Una vez orientada, se tranquiliza.
    No refiere dolor, únicamente expresa de forma constante su deseo de regresar a casa.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Presenta desviación de comisura labial hacia lado derecho y disartria. Su lenguaje es inteligible pero no en su totalidad, lo que produce mal entendidos en distintos contextos y situaciones. No obstante, la paciente utiliza el lenguaje corporal (gesticula) como medio de comunicación.
    Apoyo familiar y social adecuado. Acude en horario de visita y lo respeta, muestran afecto hacia la paciente e intentan motivarla.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: En período de adaptación a su discapacidad física.
  • 13. Entretenimiento: Actualmente no realiza ningún tipo de actividad recreativa o de ocio ya que se encuentra en período de recuperación.
  • 14. Aprendizaje: La paciente participa y colabora en todas las actividades que se llevan a cabo en la unidad.
    Además, ve de forma positiva su estado de salud actual y expresa que hará todo lo posible para recuperar la máxima movilidad en el menor tiempo posible, a pesar del esfuerzo que esto conlleve.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea m/p encamamiento 1º hora 2º hora
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para acceder al inodoro o uso de chata sin ayuda 1º hora 2º hora
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad para vestirse de forma independiente 1º hora 2º hora
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p imposibilidad para asearse o ducharse sin ayuda 1º hora 2º hora
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p disfagia 1º hora 2º hora
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p hemiparesia derecha e inestabilidad física 1º hora 2º hora
00123 - Desatención unilateral r/c lesión cerebral por un traumatismo, lesión cerebral por enfermedad neurológica, hemiplejía y/o entre otros factores m/p no reconocimiento de hemicuerpo derecho como propio 1º hora 2º hora
00090 - Deterioro de la habilidad para la traslación r/c obesidad, deterioro neuro muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p imposibilidad para transferencias de forma autonoma 1º hora 2º hora
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p incapacidad para ambular 1º hora 2º hora
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad m/p hiperglucemia 1º hora 2º hora
0038 - Riesgo de traumatismo r/c reducción de la sensibilidad m/p parestesia en extremidades derechas 1º hora 2º hora
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores m/p incapacidad para realizar micciones de forma espontanea 1º hora 2º hora
Riesgo de estreñimiento r/c encamamiento y pérdida de movilidad 1º hora 2º hora

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Cómo utilizar un dispositivo de monitorización

0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

Fuerzo muscular Tono muscular

2300 - Nivel de glucemia

Control horario de la glucemia

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Come

2405 - Función sensorial

Capacidad para notar la estimulación cutánea

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Necrosis Sensibilidad Perfusión tisular Temperatura de la piel Integridad de la piel Eritema

0004 - Sueño

Horas de sueño

0502 - Continencia urinaria

Vacía la vejiga completamente

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

0450 - Manejo del estreñimientoimpactación

Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Mantener una vía i.v. permeable, si procede Administrar glucosa intravenosa, si está indicado Administrar glucagón, si procede

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Administrar insulina, según prescripción Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

3500 - Manejo de presiones

Vigilar el estado nutricional del paciente Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel

3540 - Prevención de las úlceras por presión

Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)

4720 - Estimulación cognoscitiva

Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas

0740 - Cuidados del paciente encamado

Monitorizar el estado pulmonar Controlar la función urinaria Ayudar con las medidas de higiene Vigilar el estado de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado

4104 - Cuidados del embolismo: periférico

Administrar medicación anticoagulante, si procede

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Animar al paciente a que toque y utilice la parte corporal afectada Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos: sensoriales, visuales y auditivos

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

2660 - Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Observar si hay tromboflebitis y trombosis venosa profunda Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia

6490 - Prevención de caídas

Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y viceversa Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

6610 - Identificación de riesgos

Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo/grupo

3590 - Vigilancia de la piel

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones

5400 - Potenciación de la autoestima

Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación

Paciente que ingresa en la unidad de ictus, diagnósticado de AIT de etiología tromboembólica. A su llegada se realizan los cuidados estandarizados según el protocolo de la unidad.

1- Se canaliza vía venosa periférica en ESD para adminitración de tratamiento anticoagulante + protector gástrico.
2- Se monitorizan constantes: TA, FC, Fr, SatO2, ritmo cárdiaco. La monitorización es constante, y el registro de los valores se realizará cada hora.
3- Control y tratamiento de la glucemia: Dx horario + administración de insulina IV con bomba de perfusión según valores y protocolo (Por presentar hiperglucemia).
4- Realizar Escala de Glasgow cada 4 horas.
5- Reposo absoluto del paciente, cabecera a 0º.
6- Dieta absoluta, hasta comprobar tolerancia con test de deglución.
7- Control de temperatura por turno.
8- Estudio analítico.
9- Electrocardiograma diario.

Tras la realización de todas las actividades descritas podemos observar que, por un lado se han logrado unos objetivos y por otro, se ha producido mejoría en el estado de salud de la paciente.

Objetivos logrados:

- Orientada en tiempo y espacio.
- No refiere dolor.
- Mantiene un patrón de sueño adecuado.
- No estreñimiento, diuresis conservada.
- Se muestra positiva y colaboradora en su recuperación.
- Conoce factores de riesgo y hábitos alimenticios adecuados para la DM tipo II.
- No presenta facial en comisura labial.
- Piel íntegra.
- No padece caídas.
- Cese de parestesia.
- Recuperación de sensibilidad y movilidad en ESD, parte proximal.
- Resolución de la disfagia.
- Puntuación obtenida en E. Glasgow > que a su ingreso.
- Requiere menos ayuda para la realización de las ABVD.
- Mantenemos niveles de glucemia normales.
- Hidratación y alimentación adecuadas.
-Higiene adecuada.
- Temperatura normal durante su estancia.
- La paciente se mantiene estable, en lo referente a sus constantes vitales (TA, FC,FR,SatO2, Glucemia, ECG).

Objetivos pendientes:
- Recuperación de la continencia urinaria y fecal.
- Recuperación de la sensibilidad y movilidad en ESD, parte distal y EID.

Estos últimos deberán de ser abordados en los siguientes turnos o en su defecto, en planta de neurología.






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