Caso clínico Nº MQ-000005

Caso clínico Nº MQ-000005
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Publicado por YOLANDA CALLEJA PEREZ el 02/12/2013

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ-000005

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: jubilado País: España

Motivo de consulta: Acude al hospital en ambulancia, la familia le ha encontrado caido el la cocina, con relajacion de esfinteres y bajo nivel de conciencia. Dolor a la movilizacion, se queja de la cadera derecha. No alergias conocidas. En tratamiento farmacologico por colesterolemia. Diabetico insulinodependiente en tratamiento con Novorapid. Estatura de 1,70 y unos 100kg de peso

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Valorar el nivel de dolor referido, la presencia de diáforesis, las expresiones faciales de dolor y el hecho de frotarse la zona afectada por el traumatismo.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar el nivel gucémico antes de cada comida.
Determinar el conocimiento del paciente sobre las consecuencias y tratamiento de la ingesta excesiva o escasa de nutrientes que modifican la glucemia sanguínea.
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes m/p hipoglucemia
	00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico m/p mala administracion de insulina
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbalizar dolor al movimiento

Resultados NOC

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados

2300 - Nivel de glucemia

Concentración sanguínea de glucosa

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Enseñar al paciente y familia los signos y los síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia Administrar glucagón, si procede Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado Determinar signos y síntomas de la hipoglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Administrar insulina, según prescripción Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

0910 - Inmovilización

Mover la extremidad lesionada lo menos posible

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

2210 - Administración de analgésicos

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes