Caso clínico Nº MQ/1089-001336

Caso clínico Nº MQ/1089-001336
1

Publicado por CELIA FERREIRO VEIGA el 02/07/2016

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/1089-001336

Enfermedades / Situaciones clínicas

COLELITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 45 años Profesión: Taxista País: España

Motivo de consulta: Ingreso programado para colicestectomia. AP: Colelitiasis, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador 5 cig./día.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Dieta sin grasas.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00126 - Ansiedad r/c cambio en el estado de la salud	1º mañana
	000085 - Deterioro de la movilidad física	1º mañana
	00126 - Conocimientos deficientes r/c falta de exposición	1º mañana

Resultados NOC

1402 - Autocontrol de la ansiedad

Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad Controla la respuesta de ansiedad

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación Marcha

1811 - Conocimiento: actividad prescrita

Actividad y ejercicio prescrito Restricciones de la actividad Precauciones de la actividad

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Justificación del régimen terapeutico Procedimientos prescritos

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Valorar las circunstancias físicas (dolor/molestias, frecuencia urinaria), Psicológicas (miedo/ansiedad) y/o ambientales (ruidos, luz, administración de medicamentos que interrumpen el sueño) Fomentar el número de horas de sueño, si fuera necesario Ajustar la administración de medicación respetando el patrón sueño/vigilia del paciente. Evitar situaciones estresantes antes de dormir

5820 - Disminución de la ansiedad

Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad Escuchar con atención Crear un ambiente que facilite la confianza Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad

5610 - Enseñanza: prequirúrgica

Conocer las experiencias quirúrgicas previas del paciente y el nivel de conocimientos relacionado con la cirugía Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes Describir las rutinas preparatorias (anestesia, dieta, preparación intestinal, pruebas / laboratorio, eliminación de orina, preparación de la piel, terapia IV, vestimenta, zona de espera para familia y traslado al quirófano), si procede. Proporcionar información acerca de lo que oirá, olerá, verá, gustará, o sentirá durante el suceso Explicar el propósito de las frecuentes valoraciones postoperatorias.

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias ( temperatura de la habitación, iluminación y ruidos) Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia

1804 - Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación)

Ayudar al paciente en la eliminación/cuña/orinal a intervalos específicos Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad Facilitar la higiene de aseo después de terminar la eliminación Enseñar al paciente / otras personas significativas la rutina del aseo

5612 - Enseñanza: actividad/ejercicios prescritos

Enseñar al paciente la actividad / ejercicio prescrito Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función de su estado físico

1801 - Ayuda con los autocuidados: baño/higiene

Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios a pie de cama / en el baño Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

3400 - Cuidados del sitio de incisión

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas favoritas en la dieta prescrita Proporcionar un plan escrito de comidas

7370 - Planificación del alta

Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta

6650 - Vigilancia

Observar si hay infección, si procede Anotar el tipo, y cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al médico los cambios importantes Controlar periódicamente la temperatura Controlar periódicamente el ritmo y frecuencia cardiaca Recepción tras intervención quirúrgica Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria

1020 - Etapas de la dieta

Comprobar la tolerancia a la ingestión de agua Hacer avanzar la dieta desde la ingestión de poco líquido, dieta blanda, a dieta regular o especial, según tolerancia , para adultos y niños Observar la tolerancia a la progresión de la dieta

2340 - Administración de medicación: oral

4200 - Terapia intravenosa

Instruir al paciente acerca del procedimiento Administración medicamentos IV, según prescripción, y observar los resultados Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación IV.

4238 - Flebotomía: muestra de sangre venosa

7310 - Cuidados de enfermería al ingreso

Disponer una intimidad adecuada para el paciente / familia /seres queridos Presentarse a sí mismo Abrir historia Establecer los diagnósticos de cuidados de enfermería Realizar valoración inicial por necesidades

1802 - Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal

Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de cama) Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario