3.3.6. Tipos de Ensayos
Ensayo clínico de grupos paralelos
El ensayo de grupos paralelos constituye por su sencillez, el diseño básico para realizar un ensayo clínico. En este modelo, cada paciente es asignado al mismo tiempo y de forma aleatoria a una intervención diferente y tras un período de seguimiento variable, se procede a medir la respuesta. En general, se incluyen dos grupos de comparación, dada la dificultad de reclutar suficiente número de pacientes por grupo cuando se aumenta el número de tratamientos a comparar.
El problema principal de los ensayos de grupos paralelos es que habitualmente los pacientes presentan una gran variación en el estado inicial de la enfermedad, las variables pronósticas y en su respuesta a la intervención. Esto implica que se necesita un número importante de pacientes en cada brazo del ensayo para poder estimar de forma fiable la magnitud de la diferencia de efecto de las intervenciones estudiadas
Ensayo clínico cruzado
En este diseño cada individuo es asignado aleatoriamente a una secuencia temporal de dos o más tratamientos, al objeto de controlar el posible efecto período derivado de posibles cambios en otras variables predictoras a lo largo del tiempo. Es decir, lo que se aleatoriza no es el grupo de intervención al que va a ser asignado el paciente, sino el orden en el que va a recibir las intervenciones del estudio.
Cada paciente es sometido a todas las intervenciones durante periodos de tiempo sucesivos, realizándose después una comparación de tratamientos intrapaciente. Estas comparaciones son más eficientes, ya que se reduce la variablilidad intragrupo al servir cada individuo como su propio control, por lo que se obtienen resultados más precisos con tamaños muestrales reducidos. Como contrapunto, una muestra pequeña puede condicionar la eficacia de la aleatorización para distribuir las variables de interés de forma homogénea en los grupos a comparar.
Ensayo clínico factorial
Cuando se desea evaluar varias intervenciones en un mismo estudio, una alternativa consiste en diseñar un ensayo de grupos paralelos con un brazo diferente del ensayo para cada una de las intervenciones y otro brazo para el placebo. Por ejemplo, un ensayo de prevención cardiovascular que pretendiese evaluar de forma conjunta una intervención dietética (sustitución de alimentos ricos en AGS por aceite de oliva), un programa de actividad física y una intervención educativa sobre técnicas psicológicas para afrontar el estrés.
3.3.7. Selección de los participantes
Un aspecto a tener en cuenta al definir el perfil de los participantes es el de la representatividad de la muestra. Aunque a efectos de comparabilidad entre los grupos de intervención la representatividad no es relevante, cuando diseñamos un ensayo clínico no sólo deseamos demostrar la eficacia de la intervención en los pacientes del ensayo, sino en todos aquellos sujetos o pacientes susceptibles de recibir la intervención en el futuro. Por ello, es necesario intentar que la muestra sea lo más representativa posible de aquélla población a la que se pretende aplicar la intervención.
La selección de los sujetos que participarán en el estudio debe llevarse a cabo de forma cuidadosa. Para ello, hay que empezar por definir de forma precisa el perfil de los sujetos susceptibles de participar en el estudio. A continuación, se deben definir los criterios de exclusión, en función de aspectos que pudieran comprometer la participación en el estudio (por ejemplo enfermedades incapacitantes física o mentalmente) o que pudieran interaccionar con la intervención bajo estudio y afectar la variable de interés. En cualquier caso, hemos de intentar ser lo menos restrictivos posible a la hora de establecer los criterios de inclusión y exclusión.
3.3.8. Evaluación de la respuesta y presentación de los resultados
El análisis principal de un ensayo clínico debe basarse en el principio de intención de tratar, que incluye a cada paciente en su grupo de aleatorización independientemente de los cambios que pudieran ocurrir a posteriori: incumplimiento de la intervención, cambio de tratamiento, etc.
Aunque este tipo de análisis tiene una mayor tendencia a obtener resultados nulos, aumentando las dificultades para demostrar la eficacia de cualquier nueva intervención, existen dos poderosas razones para llevarlo a cabo. Por un lado, con este tipo de análisis se pretende preservar lo conseguido con la aleatorización, que los grupos sean comparables, lo cual constituye el fundamento para poder obtener conclusiones válidas (no sesgadas) sobre la eficacia de una intervención. Por otro lado, se trata de evaluar el efecto de la intervención en condiciones lo más parecidas posibles a las de la vida real (efectividad) y no sólo teniendo en cuenta las condiciones ideales (eficacia) que proporcionan el subgrupo de pacientes que han seguido el protocolo de forma estricta.
La medición del efecto de una intervención podría llevarse a cabo mediante medidas absolutas, como la reducción del riesgo atribuible, o relativas, como la reducción porcentual del riesgo relativo. La presentación de los resultados mediante un único indicador, como la reducción porcentual del riesgo relativo, puede producir una impresión magnificada sobre el efecto del tratamiento, por lo que actualmente se recomienda que al presentar los resultados de un ensayo clínico se utilice la reducción porcentual del riesgo relativo acompañada de alguna magnitud que mida la reducción del riesgo en términos absolutos, particularmente el NNT. El NNT constituye el número de pacientes que tendríamos que tratar para evitar que se produjera un caso con la enfermedad o condición estudiada y se calcula como el inverso de la reducción del riesgo atribuible.
La “Declaración CONSORT”, es un informe con recomendaciones para mejorar la calidad de la presentación de los resultados de ensayos clínicos elaborado por investigadores, estadísticos, epidemiólogos y editores biomédicos y apoyado por numerosas revistas biomédicas y grupos editoriales. La declaración recoge los aspectos (22 ítems) que han de ser contemplados y la forma de presentarlos en los diferentes apartados (título y resumen, introducción, métodos, resultados y discusión) del informe sobre un ensayo clínico de dos grupos paralelos. Se puede consultar la Declaración CONSORT desde el siguiente enlace:
http://www.consort-statement.org/Media/Default/Downloads/Translations/Spanish_es/Spanish%20CONSORT%20Checklist.pdf
