1. REPARACIÓN DE HERIDAS
1.1. CONCEPTO
Se entiende por herida a toda lesión traumática de la piel y/o mucosas con solución de continuidad de las mismas y afectación variable de estructuras adyacentes. La reparación de heridas sería el procedimiento realizado sobre tejidos superficiales y fácilmente accesibles (piel, mucosas y estructuras subcutáneas) cuya finalidad es la aproximación de los bordes de la herida, respetando las condiciones clínico-anatómicas.
1.2. INDICACIONES
Cualquier herida que precise aproximar sus bordes para conseguir un mejor resultado estético y/o funcional.
1.3. MATERIAL
Tijeras tipo Mayo y Metzembaum, pinzas de disección sin dientes, pinzas de Adson sin dientes, pinzas Mosquito, porta-agujas de Mayo pequeños y mediano, mango de bisturí, paños de campo estériles (sencillos y fenestrados), suturas reabsorbibles (nº 3/0, 4/0, 5/0) y no reabsorbibles: monofilamento (nº 3/0, 4/0, 5/0, 6/0), suturas adhesivas (Steri-strip), grapas (kit), gasas estériles, guantes estériles y no estériles, jeringas y agujas subcutáneas, apósitos autoadhesivos, vendas elásticas, medicación para anestesia (mepivacaína 1% y 2%, gel anestésico LAT, crema EMLA), antisépticos (gluconato de clorhexidina), suero salino fisiológico, apósito plástico en aerosol (Nobecutan).
1.4. PROCEDIMIENTO
- Preparación del material.
- Lavado de manos higiénico.
- Identificar al paciente.
- Informar al paciente: de la técnica, del tiempo empleado, de los síntomas que puede experimentar y de que comunique cualquier problema.
- Colocación de guantes no estériles.
- Utilizar material de protección como guantes, bata y gafas protectoras, si fuera preciso.
- Se realizará una valoración inicial del paciente para descartar cualquier situación de riesgo vital, conocer qué tipo de reparación precisará la herida y si se puede realizar en urgencias o se debe derivar a un especialista.
- Administrar la anestesia apropiada para la herida.
- Lavado de manos quirúrgico.
- Colocación de guantes estériles.
- Lavado de la herida.
- Retirar cuerpos extraños y limpiar la herida con suero salino fisiológico a alta presión. Si la zona se encuentra muy contaminada se procederá a realizar una limpieza mecánica. Se desbridarán las heridas contaminadas y con todo el tejido desvitalizado.
- Se preparará el campo quirúrgico cumpliendo las normas de asepsia de heridas, utilizando la solución antiséptica adecuada. La presencia de pelo en el campo quirúrgico no es un factor de infección en sí mismo, por tanto, se afeitará y rasurará lo mínimo imprescindible (evitar rasurar las cejas).
- Para aproximar los bordes de las heridas se pueden emplear hilos, grapas, tiras adhesivas epicutáneas y pegamentos sintéticos.
Aplicación de suturas adhesivas:
- La herida debe estar bien seca, libre de sangre o secreciones; se pueden añadir sustancias para aumentar la adhesividad de la piel, como Nobecutan®, que debe dejar secarse.
- Se corta el tamaño adecuado de la tira adhesiva antes de retirarla del papel,
- Se aplica mediante pinzas de disección sin dientes o con los dedos, primero en un borde de la herida y luego en el otro.
- Se aplican más suturas adhesivas a lo largo de la herida, separadas al menos 3 mm para permitir la salida de secreciones.
- Pueden aplicarse otras en dirección perpendicular, para evitar la elevación de los bordes de la sutura adhesiva.
- Las suturas adhesivas se mantienen el mismo tiempo que una sutura convencional en esa región anatómica. A diferencia de las suturas, una herida con cintas adhesivas no debe ser mojada durante los primeros días, por el riesgo de que se despeguen.
Aplicación de pegamentos:
- Se colocará al paciente en posición de decúbito para aplicar el agente en un plano horizontal, evitando la migración por gravedad hacia áreas no deseadas.
- Proporcionar una buena limpieza y hemostasia de la herida.
- Aproximar con precisión los bordes de la herida, utilizando puntos subcutáneos en heridas profundas.
- El plano superficial se aproxima con los dedos o con pinzas de disección.
- Aplicar el pegamento sobre la superficie externa de la piel, impidiendo que penetre en el interior de la herida
- En aquellas zonas con mayor tensión tisular o en heridas más profundas, el pegamento puede utilizarse junto con suturas en el plano subcutáneo.
- Mantener los bordes en contacto durante 30-60 segundos.
- La tensión final se produce a los 2 minutos de la aplicación (la aplicación se repite una media de tres veces), pudiendo comprobarse mediante la tracción suave de los bordes. Tras la polimerización de la herida, ésta puede inspeccionarse a través de la película transparente del adhesivo.
Técnica de sutura:
- Punto simple. Es la sutura de elección para suturar la piel en cirugía menor y se emplea sola o en combinación con puntos subcutáneos, si la herida es más profunda. Este punto de sutura es sencillo en su ejecución y debe abarcar la piel y una porción de dermis-tejido subcutáneo, y deberá quedar tan ancho como profundo, con el anudado en el exterior. La aguja se introduce primero desde la epidermis hasta el tejido subcutáneo (de un labio de la herida) y el siguiente movimiento de la aguja será desde el tejido subcutáneo hasta salir por la epidermis, del otro borde de la herida.
Ilustración 1. Punto simple. Imagen extraída de Arribas Blanco et al. 2002
- Punto simple con nudo invertido o enterrado. Se emplea para aproximar los planos profundos, disminuyendo la tensión, y para obliterar espacios muertos, antes de suturar la piel; no es necesario en heridas superficiales. Se emplea material reabsorbible y se realiza de tal manera (inverso al descrito en el punto simple) que el nudo queda en la profundidad de la herida, disminuyendo la posibilidad de que el punto se exponga a través de la incisión. El nudo se corta al ras, para disminuir la cantidad de material extraño en el interior de la herida.
Ilustración 2. Punto simple con nudo invertido o enterrado. Imagen extraída de Arribas Blanco et al. 2002
- Sutura intradérmica. Se trata de unir la piel (hipodermis), sin sacar el hilo al exterior. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea. Es un punto continuo que se realiza pasando el hilo por la dermis en sentido horizontal, a lo largo de toda la herida. Permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las cicatrices que se producen por el paso de los puntos. Se puede realizar con material absorbible o reabsorbible. Cuando se vaya a retirar la sutura, se corta uno de los cabos a nivel de la piel y se saca tirando del otro extremo
Aplicación de grapas:
- Las grapas o ágrafes son de acero quirúrgico y se aplican mediante una grapadora desechable. Su calidad estética es buena y son de fácil aplicación.
- Están contraindicadas en manos, pies y cara por existir estructuras vasculares, tendinosas y nerviosas muy superficiales.
- Las grapas se aplican con la mano dominante mientras la no dominante evierte los bordes de la piel mediante unas pinzas de disección con dientes.
- Las grapas se retiran en el mismo tiempo que la sutura convencional y se emplea un quitagrapas.
- Registrar la técnica realizada.
- Desechar el material utilizado, tirando las agujas sin manipularlas al contenedor específico para ello.
1.5. OBSERVACIONES ENFERMERAS
- En la reparación de heridas en urgencias los procedimientos deben ser realizados bajo anestesia local y ejecutados en un tiempo no superior a 30 minutos, sin requerir instrumental quirúrgico sofisticado, y no deben deparar complicaciones intra o postoperatorias importantes.
- Las complicaciones de la reparación de heridas son mínimas. Las más frecuentes son la infección y las cicatrices. Son menos frecuentes si se siguen los principios básicos de irrigación, desbridamiento y uso de antisépticos. En general se recomienda evitar la exposición solar y usar cremas fotoprotectoras durante los siguientes 6 meses a la reparación.
- Profilaxis post-exposición ante heridas potencialmente tetanígenas.
- En el abordaje de la profilaxis de tétanos ante heridas deben considerarse tanto las características de la herida, incluidas las úlceras crónicas en diabéticos, como los antecedentes de vacunación.
Tabla 1. Pautas de actuación para la profilaxis del tétanos en heridasa
a En caso de inmunodeprimidos y personas que se inyectan drogas, se administrará una dosis de inmunoglobulina ante heridas potencialmente tetanígenas, independientemente del estado de vacunación.
b IGT: inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en lugar separado de la vacuna. En general se administran 250 UI. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI.
c Son heridas potencialmente tetanígenas aquellas heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante (particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, lesiones cutáneas ulceradas crónicas (especialmente en diabéticos), fracturas con herida, mordeduras, congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica y que esta se retrasa más de 6 horas, y aquellas que se presenten en pacientes que tienen sepsis.
d Aquellas heridas potencialmente tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que puede contener esporas y/o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado (heridas de alto riesgo), recibirán una dosis de inmunoglobulina.
Son heridas de alto riesgo aquellas heridas manchadas con tierra o estiércol o presenta gran cantidad de tejido desvitalizado.
La aproximación de los bordes de una herida estaría contraindicado en caso de:
- Falta de necesidad cosmética o funcional del cierre de la herida.
- Presencia de signos y síntomas de sobreinfección bacteriana.
- Heridas por mordeduras humana o de animal.
- Heridas de más de 12-18 horas de evolución (en la cara hasta 24 horas).
- Aquellas heridas complicadas y/o graves, que afecten a estructuras importantes o que precisen especial resultado estético, deben ser valoradas junto al especialista.
- Heridas que el médico o enfermero considera fuera de sus habilidades técnicas.
- Heridas que por su localización y/o extensión serían mejor tratadas bajo anestesia general.
Si la herida sangra mucho se aplicará presión sobre la misma. Si continúa se debe elevar la extremidad durante 1 minuto y posteriormente aplicar un manguito de esfigmanómetro proximal a la herida inflado justo por encima de la presión sistólica.
Elección de la sutura según la región anatómica y días aproximados de retirada:
