4. PATOLOGÍA ARTICULAR MAXILOFACIAL
Luxación de la articulación temporomandibular
Se define la luxación temporomandibular como la separación completa de las superficies articulares, situándose el cóndilo mandibular en una posición anormal, generalmente anterior. La luxación posterior es menos frecuente y se asocia con fractura.
Manifestaciones clínicas
La luxación puede estar provocada después de un bostezo, una convulsión, un traumatismo sobre la barbilla, o al abrir mucho la boca (p. ej., para comer una manzana, extracción de una pieza dentaria o al reír) el paciente presenta un dolor intenso, disartria, babeo e incapacidad para cerrar la boca.
Si la luxación es unilateral, el mentón se desvía hacia el lado no luxado; si es bilateral, el mentón está centrado. El cóndilo o los cóndilos luxados pueden palparse como unas prominencias óseas por delante del trago.
Tratamiento
- Reducción de la luxación. Debe ser precoz, para evitar la contractura muscular.
- Técnica: Se realiza mediante la maniobra de Nelaton. Ésta consiste en sujetar con los dedos pulgares la zona molar inferior y, con los cuatro dedos restantes de cada mano, el borde nasal mandibular, realizando un movimiento en tres tiempos: hacia abajo, atrás y finalmente hacia arriba, ejerciendo presión para que el cóndilo entre en la cavidad glenoidea del temporal. Si la luxación es bilateral, se efectúa la maniobra primero en un lado de la mandíbula y después en el otro.
- Si existe una importante contractura muscular (sobre todo si ha transcurrido mucho tiempo), es preciso administrar un relajante muscula o realizar la maniobra con anestesia general.
- Tratamiento farmacológico
- Antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares
Intervenciones enfermeras
- Radiografía lateral de articulación temporomandibular
- Medidas de autocontrol
- Objetivo: Evitar que la articulación vuelva a luxarse, como:
- Evitar abrir la boca, e ingerir una dieta líquida durante 7–10 días.
- Aplicación de calor local seco, para aliviar el dolor.
Trismus
El trismus se define como la incapacidad para abrir la boca por espasmo de los músculos masticadores.
Etiología
- Celulitis cervicofacial, como evolución de una infección odontogénica. Es la causa más frecuente.
- Abscesos de los espacios parafaríngeos: periamigdalino, retrofaríngeo, faringoamigdalar.
- Dolor miofascial de la musculatura masticatoria. Produce contractura muscular.
- Patología intraarticular. El paciente suele referir historia previa de limitación de la apertura oral, dolor articular o ruidos articulares en la zona.
- Fractura mandibular o malar con hundimiento.
- Tetania por hipocalcemia o hipomagnesemia.
- Reacción extrapiramidal por consumo de medicamentos, como antipsicóticos, antieméticos, sedantes vestibulares, antimigrañosos o reguladores de la motilidad intestinal.
- Tétanos. La disfagia y el trismus son los síntomas de presentación más frecuentes.
- Radioterapia en pacientes oncológicos.
Tratamiento
El tratamiento del trismus es el de la causa que lo ha desencadenado.
Hemorragia Maxilofacial
La hemorragia de la cavidad oral es un trastorno relativamente frecuente en la consulta de urgencias.
Etiología
En general se trata de un sangrado leve pero constante, que puede deberse a:
- Causas locales:
o Exodoncia reciente, periodontitis grave, tumores, traumatismos o heridas.
- Causa general:
o Trastornos de la coagulación.
Tratamiento
- General
- Tratamiento del shock hipovolémico, si existe, mediante la administración de soluciones cristaloides, fármacos vasoactivos y hematíes.
- Si hay alteración de la coagulación se administra plasma leucodeplecionado, factores o trombocitos.
- Específico
- Hemorragia postextracción
Inicialmente se realiza taponamiento con gasa empapada en peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) durante 10 min. Si esta medida no es suficiente, se rellena el alvéolo con sustancias coagulantes, como celulosa oxidada (Surgicel®), esponjas de gelatina (Spongostan®) o el sellado con adhesivo de fibrina (Tissucol®). Si prosigue la hemorragia, se procede a la sutura de la mucosa sobre el alvéolo, con material reabsorbible del tipo del polyglactin 910 (Vicryl®). Es imprescindible indicar al paciente que el enjuague oral está contraindicado en las primeras horas.
- Hemorragia periodontal
Se procede a eliminar el sarro y a la compresión de la encía con un material que se adapte a ella, como cemento quirúrgico (Peripac®), o a la aplicación en la zona sangrante de sustancias astringentes, como el cloruro férrico o alumínico (Racestyptine®).
- Hemorragia postraumática
- En primer lugar hay que distinguir si se trata de un sangrado en los tejidos blandos o en el hueso.
- Si la hemorragia afecta a las partes blandas, se realiza compresión y sutura de las heridas. Si se localizan puntos sangrantes, pueden electrocoagularse, y si se aprecia un vaso, ligarlo.
- La hemorragia en la lengua se trata dando un punto de sutura profundo entre la base de la lengua y el punto sangrante, abarcando abundante masa de tejido muscular.
- Si el sangrado es en el labio, puede conseguirse la hemostasia comprimiendo con los dedos a ambos lados de la herida, lo que permite localizar fácilmente el vaso sangrante y ligarlo.
- La hemorragia en el suelo de la boca se cohíbe haciendo una compresión en bloque mediante dos torundas, una intraoral y otra extraoral, sujetas entre sí con uno o varios puntos transfixivos.
- Si la hemorragia afecta al tejido óseo, inicialmente se trata mediante compresión del vaso sangrante con un instrumento romo y, posteriormente, se coloca cera para hueso o se realiza electrocoagulación.
- Hemorragia tumoral
- Si las lesiones son pequeñas, puede resecarse el tumor y suturar, electrocoagular o taponar el punto sangrante.
- Si la hemorragia es masiva, además del taponamiento, es necesaria la ligadura de la arteria carótida externa.