Primer escalón:
Se pueden añadir fármacos coadyuvantes.
Segundo escalón: opioides débiles
- Codeína (±paracetamol), dihidrocodeína.
- Tramadol (de elección): ajustar dosis con comprimidos de absorción normal, luego pasar a formulación retard ± gotas de rescate.
- Pueden añadir fármacos del primer escalón y fármacos coadyuvantes.
Tercer escalón: opioides potentes
Morfina:
- Si no tomaba opioides empezar con dosis bajas: 30-60mg/día
- Si ya tomaba convertir la dosis e ir subiendo la dosis (30-50%/24-48h) hasta control de dolor
- Es mejor ajustar dosis con comprimidos liberación rápida y pasar después a liberación prolongada.
Fentanilo:
- La vía transdérmica preferible en dolor crónico estable, en tumores de cabeza y cuello o intolerancia de la vía oral.
- La formulación transmucosa se puede utilizar como rescate en agudizaciones del dolor.
- Puede añadir fármacos del 1º escalón o adyuvantes.
- No se recomienda mezclar opioides
Fármacos coadyuvantes:
Son medicamentos que aumentan o modifican la acción de otro medicamento, su acción principal no es la analgesia pero tienen una actividad analgésica en determinadas condiciones o síndromes dolorosos.
Amitriptilina
Indicada en dolor neuropático constante, también en tenesmo rectal, o cuando hay insomnio o depresión asociados. Empezar con 25 miligramos noche e ir subiendo cada 3-4 días hasta lograr efecto o aparecer intolerancia (dosis total en 1 a 3 tomas).