3. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN CENTRADO EN LAS PERSONAS
En todo este tiempo has visto como en el día a día suceden, o están a punto de suceder, acciones que los sistemas que has utilizado no estimarían como buenos por la propia falta de daño al paciente o porque las consecuencias de dicho daño son menores o difícilmente achacables a un único factor. Pero tú y tus compañeras, sois conscientes de ellos así que decidís seguir anotándolos.
Los sistemas centrados en las personas, son los conocidos sistemas de notificación que pueden estar restringidos a diferentes ámbitos geográficos o clínicos, o centrarse en una única área de trabajo. Se trata de sistemas que parten de un claro sesgo de selección, porque sólo se registran los sucesos que los profesionales conocen y a los que consideran importantes, pero suelen acompañar datos de las circunstancias del mismo que posibilitan un análisis más detallado ofreciendo una clara oportunidad de mejora.
Algunos de estos sistemas son obligatorios para los profesionales, como el sistema de notificación de reacciones adversas a medicamentos (www.notificaram.es), que proviene del antiguo sistema de notificación conocido como la “tarjeta amarilla” y tiene como objetivo principal reunir los casos de sospecha de reacción adversa a un medicamento que identifican los profesionales sanitarios o los ciudadanos. Otros son creados por los propios profesionales al tomar conciencia de que sólo ellos mismos con la metodología y herramientas apropiadas podrían analizar los eventos adversos y proponer medidas para evitarlos. Bajo esta filosofía destaca el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación SENSAR (https://anestic.sensar.org/anestic/login.jsp). Se trata de un sistema exclusivo para profesionales y externo a las organizaciones sanitarias.
Pero también existen sistemas con vocación más amplia, como el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la seguridad del paciente SINAPS (https://www.sinasp.es/) auspiciado desde el ministerio de sanidad y adoptado por muchas comunidades autónomas. Es un sistema de notificación general anónimo y voluntario vía web.
El objetivo de los sistemas de notificación, es el estudio de estas situaciones, el contexto en el que ocurrieron, los riesgos latentes preexistentes y los factores que contribuyeron a su aparición. Se realiza con el fin de promover los cambios necesarios en el sistema para evitar que estas situaciones vuelvan a producirse en el futuro.
Pero tú y tus compañeras os preguntáis cual es la dimensión legal de notificar; ¿se puede notificar un evento adverso con daño grave en un sistema informático?
Uno de los principales problemas de los sistemas de notificación es el conflicto con la obligación legal de denunciar judicialmente los sucesos con daño a terceros y el propio régimen de la administración planteado como un sistema punitivo de faltas y sanciones.
Ante estos problemas, los sistemas de aprendizaje y notificación toman dos alternativas. Por un lado centrarse en los incidentes sin daño, que en teoría son más abundantes y presentan los mismos factores contribuyentes que los eventos adversos. Por otra parte, la mayoría de los sistemas son anónimos, tratando de ofrecer una confidencialidad que facilite centrar el proceso en lo verdaderamente importante.
Pero, pensando un poco más allá… Si es útil actuar sobre los eventos o incidentes después de que hayan ocurrido ¿no será más útil hacerlo antes?
Efectivamente, conocer “antes” los incidentes que pueden ocurrir en un determinado servicio o entorno es la mejor manera para diseñar las barreras que los minimicen o mitiguen sus efectos. En este sentido, una herramienta es particularmente útil, el análisis modal de fallos y errores conocida como AMFE.