5. ANÁLISIS CAUSA-RAIZ (ACR)
El ACR se relaciona en su base con el llamado “Modelo del queso suizo” de Reason, para explicar la multiplicidad de los factores que se relacionan con un error en los entornos complejos.
Se basa en que “la causa raíz de los riesgos es una mezcla de varios factores independientes”. Para ello busca identificar esos factores contribuyentes tratando de saber QUE, CÓMO y PORQUÉ sucede un evento adverso orientándose a reducir el nivel de riesgo de los procesos y sistemas.
Tiene 5 fases:
- Identificar los eventos a investigar.
- Recabar información.
- Recrear la secuencia cronológica de los hechos.
- Analizar la información.
- Desarrollar e implementar soluciones.
La fase 1 ya la hemos tratado ampliamente.
Para la fase 2, recabar información, se recomiendan:
- Revisión de Hª clínica.
- Revisión de procedimientos vigentes.
- Revisión de equipos utilizados.
- Conocimiento de las circunstancias ambientales del evento.
- Entrevistas con los implicados.
La recreación de la secuencia cronológica de los hechos (fase 3) se realiza con la ayuda de:
- Una línea de tiempo.
- Un árbol de decisión.
- Una cronología narrativa con tabla cronológica.
El análisis de la información (fase 4) se respalda con diversas técnicas como:
- El grupo nominal.
- La espina de pescado (Ishikawa).
- El análisis de barreras (prueba activa).
- Preguntas “porqué” en cascada.
- El diagrama de Pareto.
Se trata de abordar el incidente o evento desde todas las perspectivas con la información objetiva disponible de lo que pasó y lo que debería haber pasado (barreras que fallaron).
Una vez analizada la información se trata de hacer un desarrollo de soluciones realista con un cronograma de implantación y una responsabilidad de llevarlo a cabo y analizarlo (fase 5).
Es de destacar que en caso de que la fuente del evento a estudiar sea un sistema de notificación anónimo las posibilidades de recabar información se ven muy limitadas y alguna técnica (entrevista) choca frontalmente con el anonimato del notificante.
Se aprecia también la complejidad de la proceso, pues emplea múltiples herramientas para las tareas de cada fase.