4. ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y ERRORES (AMFE)
Lo más relevante del AMFE es que otorga una prioridad a los posibles fallos. Se trata de una herramienta pensada para ser usada en la fase de diseño de un nuevo proceso o servicio (apertura de un nuevo espacio o centro por ejemplo) pero que también se puede aplicar antes de realizar cambios en procesos o servicios en marcha.
El AMFE requiere un amplio conocimiento del proceso o servicio a evaluar y de todos sus desenlaces verosímiles. Tiene tres fases:
- Identificación de todas las partes del proceso o servicio y sus modos de fallo asignando una severidad según la gravedad del efecto que ese fallo tiene (de 1 a 10).
- Para cada una de las posibles causas del fallo y teniendo en cuenta el fallo en sí se trata de determinar la frecuencia con la que este puede ocurrir. Para ello se puede recurrir a datos externos de entornos similares (estudios observacionales por ejemplo). A esta frecuencia también se le asigna un valor de 1 a 10.
- Por último se evalúa la capacidad de detección de los fallos en base a las barreras o sistemas preventivos que tiene nuestra organización articulados asignando así mismo una puntuación de 1 a 10.
Con estos tres factores se halla el valor de “Prioridad de riesgo” (RPN por sus siglas en inglés) que nos permite establecer una jerarquía en los posibles fallos detectados para actuar sobre ellos:
- Tratando de eliminar el fallo.
- Reduciendo su incidencia sino es posible eliminarlo.
- Mejorando su detección.
Pero ni el AMFE, ni la notificación, ni la revisión retrospectiva de historias por si sólo puede ofrecer una visión completa de los incidentes y eventos adversos que ocurren en un servicio.
Desde que os pusisteis a anotar los eventos adversos e incidentes de la unidad, te ronda por la cabeza una pregunta ¿qué hago con esta información? ¿Cómo la proceso?
Sin un análisis con el enfoque adecuado, toda labor de detección de riesgos clínicos se puede convertir en una “caza de brujas”, por ello, al igual que se adoptaron herramientas proactivas de sectores industriales (AMFE), la gestión de riesgos clínicos ha integrado algunos métodos de análisis de otros sectores siendo los más destacados el Análisis causa-raíz (ACR) y el protocolo de Londres de análisis de incidentes.