6. PROTOCOLO DE LONDRES
Conceptualmente el Protocolo de Londres aplica la metodología de los factores humanos y se concibió como una herramienta de análisis enfocado en mostrar los problemas del sistema más que en localizar las causas del incidente/evento en si.
Se estudia el conjunto del proceso en el que se dio el incidente/evento. Tiene 4 fases:
- Recabar información.
- Identificar problemas.
- Identificar factores contribuyentes.
- Recomendaciones.
La primera fase describe el proceso tal y como tendría que haber ocurrido, según los procedimientos o protocolos existentes, y lo que realmente ocurrió.
La segunda fase se centra en identificar y analizar las diferencias entre ambas descripciones del proceso y categorizar el tipo de error (Lapsus, omisión, error activo, etc.).
En la identificación de factores contribuyentes (fase 3) se pregunta “¿porqué se produjo ese problema?” hasta en 5 ocasiones hasta que podamos relacionar el problema con alguna de las categorías de factores contribuyentes:
Relacionados con el paciente:
- Barreras que dificultan la comunicación (discapacidad, nivel de conciencia, demencia, idioma, etc.).
- Ubicación del paciente (direcciones erróneas, difícil acceso, paciente atrapado, etc.).
- Situación clínica, patología compleja, factores físicos, factores mentales y psicológicos, problemas de personalidad, problemas sociales y familiares, etc.).
Factores ligados a la tarea:
- Protocolos, guía, procedimientos, procesos (no existentes, no disponibles, no difundidos, no actualizados, difíciles de comprender, ambiguos, no realistas, información aportada insuficiente etc.).
- Diseño de procedimientos o tareas: diseño inadecuado, no realista etc.
- Ayudas a la toma de decisiones (disponibilidad de ayudas, acceso a especialistas y profesionales con mayor experiencia, ayudas para el cálculo de dosis o velocidad de infusión, etc.).
- Accesibilidad a información actualizada sobre medicamentos.
Comunicación entre profesionales:
- Comunicación oral.
- Comunicación escrita (ilegible, inaccesible, incompleta, no actualizada, tardía, confusa, problemas con la terminología, uso de abreviaturas, etc.).
- Transmisión no adecuada de información en cambios de turno, pases de guardia, traslados, etc.
Información sobre el paciente:
- Ausencia de HC, falta de información, discrepancia entre datos de la HC, ilegibilidad, información confusa, incompleta, etc.
Trabajo en equipo:
- Asignación de responsabilidades.
- Supervisión.
- Posibilidad de participación.
- Diferencia de criterios (entre miembros del mismo servicio o de distinto servicio).
Formación y aprendizaje:
- Competencia (conocimientos, habilidades, experiencia, familiaridad con la tarea).
- Formación para el desarrollo de las tareas o para actuar en circunstancias de emergencias.
- Disponibilidad de planes de acogida.
Equipos/dispositivos:
- Integridad (funcionamiento correcto, fiabilidad, mantenimiento adecuado).
- Situación (correcta para el uso, almacenamiento adecuado).
- Información/etiquetado del equipo correcta, consistente y clara, legible .
- Facilidad de uso.
- Formación ante la adquisición de un nuevo equipo. Manual de usuario disponible.
- Uso de múltiples equipos para el mismo fin.
- Ausencia.
- Fallo de diseño.
- Equipos obsoletos.
Fármacos:
- Etiquetado confuso o incompleto.
- Envases o nombres similares.
- Problemas de conservación, almacenamiento, etc.
Recursos humanos:
- Valoración objetiva de la competencia antes de asignar tareas críticas.
- Número insuficiente.
- Planes de contingencia ante ausencias.
- Reparto de cargas de trabajo.
- Rotación de la plantilla. El % de personal temporal .
- Cambios frecuentes de tareas.
- Confección inadecuada de turnos y horarios.
- Turnos de trabajo prolongados.
Factores ambientales:
- Temperatura, Iluminación, nivel de ruido, distracciones, interrupciones frecuentes.
Situación de emergencia/imprevistos:
- Ausencia de planes de actuación en situaciones de emergencia, en imprevistos: retraso de pacientes, cambios de citas.
Información al paciente:
- Ausencia, insuficiente, poco clara, no adaptada, sólo oral, contradictoria, etc.
Factores individuales de los profesionales:
- Carga física y mental no relacionada con el ambiente y la carga de trabajo (saturación mental, fatiga, enfermedad, preocupación, problemas domésticos, etc.).