1.4. Ketamina
La ketamina es un derivado de la fenciclidina, en ocasiones se ha utilizado como droga de abuso.
Se administra por vía intravenosa diluido en dextrosa al 5% o NaCl al 0,9% pero puede administrase por vía intramuscular, oral y rectal. Su unión a proteínas es menor que otros anestésicos. Se metaboliza en el hígado pasando a norketamina y se elimina por riñón y bilis.
Induce sedación, inmovilidad, amnesia y analgesia notable. Tanto la analgesia como la amnesia son muy rápidas pudiendo durar tras una dosis, 40 minutos la analgesia y hasta dos horas la amnesia. Al tipo de anestesia que induce se le ha llamado “anestesia disociativa” ya que origina un estado hipnótico distinto al de otros anestésicos. Los pacientes tienen una profunda analgesia, no responden a órdenes y tienen amnesia, pero pueden permanecer con los ojos abiertos, mover los miembros de manera involuntaria y mantener la respiración espontánea. En ocasiones se acompaña de nistagmo con dilatación pupilar, salivación y / o lagrimeo y puede aparecer aumento de tono muscular, movimientos indefinidos y aumento de la respuesta a reflejos. Es recomendable un ambiente silencioso y tranquilo durante su utilización.
No afecta a la actividad respiratoria, se produce ligera disminución del reflejo de la tos pero el reflejo faríngeo está conservado.
A diferencia de los anteriores aumenta el flujo sanguíneo encefálico y la presión intracraneal con mínima alteración del metabolismo cerebral. También aumenta la presión intraocular. Aumenta la presión arterial, la frecuencia y el gasto cardiaco, al parecer por aumento de la actividad simpática por lo que es útil en pacientes con riesgo de hipotensión durante la anestesia. Sin embargo, al incrementar el consumo de oxígeno miocárdico, no está indicada en pacientes con isquemia. La ketamina es un potente broncodilatador por lo que resulta adecuada para pacientes con riesgo de broncoespasmo durante la intervención.
El delirio es una situación de urgencia que constituye una complicación frecuente de la ketamina caracterizado por alucinaciones, sueños vívidos e ilusiones que pueden producir gran malestar a los pacientes. Los síntomas de delirio son más frecuentes en la hora siguiente a la salida de la anestesia y se puede reducir su incidencia con la administración de benzodiacepinas. En niños son menos frecuentes.
1.5. Etomidato
El etomidato tiene un mecanismo de acción mediante unión al receptor GABA facilitando la acción del neurotransmisor. Es un buen hipnótico de rápido comienzo de acción pero la duración de la acción es breve por su rápida distribución. El metabolismo ocurre en el hígado y la excreción es renal y biliar. Presenta alta unión a proteínas plasmáticas pero menor que el tiopental y el propofol.
Respecto a sus efectos, en el SNC al igual que el tiopental disminuye el metabolismo cerebral, el flujo, la presión intracraneal y la presión intraocular. Se ha utilizado como protector de la isquemia cerebral aunque no hay datos concluyentes en este sentido. Tras la administración produce contracciones musculares por lo que se administra con opiáceos o diazepam.
No provoca depresión del sistema cardiovascular presentando esto una ventaja sobre el tiopental o el propofol. Es el agente más indicado para mantener la estabilidad cardiovascular en pacientes con enfermedades coronarias, miocardiopatías, ACV o hipovolemia. El grado de depresión del sistema respiratorio es también menor que con el tiopental. El despertar es suave, aunque a veces se producen vómitos, más frecuente si se administran opiáceos.
Dosis consecutivas pueden producir insuficiencia suprarrenal e inhibir la respuesta al estrés.