1.1. Levodopa
La Levodopa se utiliza desde hace más de 30 en el tratamiento del Parkinson y continúa siendo el tratamiento más eficaz, atraviesa la BHE utilizando transportadores que comparte con algunos aminoácidos (pueden producirse interacciones si se administra con proteínas) y una vez en el SNC es transformada en dopamina. Cuando se administra por vía oral, la levodopa es transformada en dopamina a nivel periférico con lo que sólo entre el 1 – 3 % de la levodopa administrada consigue llegar al SNC. Para evitar esa conversión periférica, la levodopa se asocia con inhibidores de la enzima que la transforma en dopamina (la LAAD), la carbidopa es el principal inhibidor de la LAAD a nivel periférico y dado que ésta no atraviesa la BEH, no impide la transformación de levodopa en dopamina a nivel central. Gracias a esta asociación, puede reducirse la dosis de levodopa y disminuir los efectos adversos. Los efectos adversos que aparecen en fases tempranas del tratamiento son a nivel digestivo (náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento, incluso úlcera gastroduodenal), a nivel cardiovascular (hipotensión ortostática y arritmias) y otros (cefaleas, retención urinaria o visión borrosa).
Al inicio del tratamiento la mayoría de los pacientes presenta una mejora de toda la sintomatología con el tratamiento con levodopa especialmente en la bradicinesia siendo el temblor más difícilmente controlable, pero conforme avanza la enfermedad la eficacia de la levodopa va disminuyendo y comienzan a aparecer periodos de bloqueo y rigidez (periodos off) seguidos de periodos de movimiento normal (periodos on) que con el paso del tiempo se hacen difíciles de controlar con lo que se hace necesario aumentar la dosis o adicionar otros fármacos al tratamiento.
El efecto adverso más preocupante de la levodopa es la posibilidad de causar discinesias o movimientos rítmicos de la cabeza, el tronco y las extremidades. La aparición de discinesias suele ir asociado a la dosis por lo que es más probable cuanto mayor dosis de levodopa se use. Tanto las discinesias como los periodos on – off aparecerán en el curso de la enfermedad debido por una parte a la continua destrucción de neuronas dopaminérgicas y por otro a la tolerancia y sensibilización al tratamiento con levodopa. En algunos pacientes, el tratamiento continuado con levodopa produce alteraciones psiquiátricas como confusión, alucinaciones, despersonalización, insomnio, agitación y psicosis. Estos efectos adversos, en ocasiones, pueden pasar desapercibidos al asociarse al curso natural de la enfermedad por lo que habrá que estar atento a su posible aparición. La administración de neurolépticos para tratar estos síntomas (que bloquean los receptores de dopamina) puede empeorar el control de la enfermedad de Parkinson.
Esta pérdida de eficacia de la levodopa con el paso del tiempo y la aparición de reacciones adversas hace que no exista consenso sobre el momento más propicio de iniciar un tratamiento con levodopa en pacientes con Parkinson. Recientes estudios han señalado que podría ser útil utilizar al inicio de la enfermedad otros agentes (agonistas de los receptores de dopamina o inhibidores de su metabolismo) y retrasar el inicio de la administración de levodopa. Sin embargo, los efectos adversos de otros agentes suelen ser peores que los de levodopa y cuanto más se retrasa el inicio de la administración de levodopa más se complica el control de la enfermedad y aumenta la mortalidad. Por todo ello, cuándo iniciar el tratamiento con levodopa es una decisión que debe tomarse en función del paciente y de las expectativas de progreso de la enfermedad.