2. FARMACOLOGÍA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La enfermedad de Alzheimer (EA) se manifiesta por un conjunto de síntomas cognitivos y neuropsiquiátricos.
Los síntomas más importantes a nivel conductual incluyen:
- Apatía
- Depresión
- Conductas motoras sin finalidad
- Alteración del sueño
- Agitación
- Ansiedad
- Irritabilidad
- Desinhibición
- Agresividad
- Alucinaciones
Junto a estos síntomas se produce una pérdida progresiva de memoria, atención, capacidad comunicativa y orientación visuoespacial. Aunque se ha avanzado mucho en el conocimiento de la enfermedad, el diagnóstico definitivo sólo puede establecerse post morten en el que se ponen de evidencia determinadas alteraciones anatomopatológicas.
En la EA son muchas las neuronas que sufren degeneración pero de forma inicial destaca la degeneración de neuronas colinérgicas que produce una reducción de la actividad colinérgica normal. A esta pérdida de la actividad colinérgica se atribuye el déficit cognitivo y funcional por lo que los tratamientos actuales intentan restituir la actividad colinérgica. La única estrategia terapéutica viable hoy en día en el tratamiento de la EA es la sintomática, aunque se investigan otras posibilidades para retrasar el desarrollo de la enfermedad. El incremento de la actividad colinérgica puede llevarse a cabo inhibiendo el metabolismo de la ACh (mediante inhibidores de la ACE), favoreciendo la síntesis de ACh o con la utilización de agonistas colinérgicos. De todos ellos los únicos que han demostrado una influencia positiva en la enfermedad de Alzheimer son los primeros.
2.1. Inhibidores de la ACE
El primer inhibidor de la ACE con efectos clínicamente desmostrables fue la Tacrina pero mostró abundandante hepatoxicidad por lo que hoy en día está en desuso. Actualmente disponemos de tres inhibidores:
- Donepezilo.
- Galantamina.
- Rivastigmina.
No se han demostrado diferencias entre unos y otros aunque algunos son más efectivos en unos pacientes que en otros. Los ensayos realizados demuestran que estos fármacos mejoran la función cognitiva, las actividades de la vida diaria, la conducta y estado clínico global en grado moderado en pacientes con EA ligera o moderada. En la actualidad la mejoría o no agravamiento de la enfermedad puede durar en algunos pacientes hasta dos años. Todos se absorben muy bien por vía oral. El donepezilo tiene una vida media de 70 horas y tras la suspensión él y sus metabolitos pueden permanecer más de 10 días. La rivastigmina tiene una semivida de eliminación corta pero su efecto permanece durante 10 horas. La galantina tiene una alta biodisponibilidad y una semivida de 7 – 8 horas.
En cuanto a las reacciones adversas, en conjunto, se considera que los inhibidores de la ACE son bien tolerados, pero hay casos relativamente frecuentes de abandono del tratamiento por intolerancia. La mayoría de los efectos adversos se deben a aumento de la actividad colinérgica (náuseas, vómitos, diarrea, mareos, dolor abdominal, anorexia y mialgias) y son más frecuentes al inicio del tratamiento, por lo que es recomendable iniciar la dosificación poco a poco. En caso úlcera gastroduodenal, EPOC, asma y trastornos de la conducción cardiaca deben utilizarse con precaución.
2.2. Memantina
Existe otro fármaco utilizado en la EA que actúa por otro mecanismo, la Memantina. Su mecanismo de acción está relacionado con el bloqueo no competitivo y reversible del receptor NMDA. Se elimina por la orina por lo que no se recomienda en casos de insuficiencia renal grave. Las reacciones adversas son difícilmente valorables porque, en ocasiones, pueden confundirse con el progreso de la enfermedad, pero en general es bien tolerada. Puede interaccionar con otros fármacos por lo que habrá que extremar las precauciones en caso de politerapia.