Como hemos comentado anteriormente, el tratamiento antiepiléptico está basado en el tipo de crisis que padece el paciente. Los fármacos antiepilépticos actuales se clasifican en 4 grupos según su mecanismo de acción:
- Fármacos que potencian la inhibición mediada por los canales de sodio.
- Fármacos que inhiben los canales de calcio.
- Fármacos que potencian la inhibición del GABA.
- Fármacos que inhiben los receptores de glutamato.
Algunos fármacos pueden tener mecanismos de acción compartidos por lo que la clasificación se basa en el mecanismo de acción preferente.
1.FÁRMACOS QUE POTENCIAN LA INHIBICIÓN MEDIADA POR LOS CANALES DE SODIO
Se incluyen en este grupo fármacos que actuando directamente sobre el canal de sodio, acentúan su inactivación potenciando de esta manera la inhibición de las células.
Estos fármacos resultan útiles en el tratamiento de crisis focales y de crisis secundarias generalizadas, si bien algunos de ellos, por presentar otros mecanismos de acción, pueden ser utilizados en el tratamiento de las crisis generalizadas primarias, en general, tienen poco efecto sobre estas.
Se incluyen en este grupo:
- Fenitoína.
- Carbamazepina.
- Lamotrigina.
- Lacosamida.
- El ácido valproico.
1.1. Fenitoína
La Fenitoína enlentece la recuperación del canal de sodio del estado inactivado al cerrado y de esta manera, aumenta el umbral del potencial de acción.
Además, impide que la crisis difunda a otras neuronas y actúan preferentemente sobre aquellos canales que se abran y cierren con mayor frecuencia con lo que presenta cierta selectividad sobre aquellos que originan la crisis con pocos efectos sobre la actividad neuronal espontánea.
Por ello este fármaco es eficaz en las crisis generalizadas secundarias y es uno de los más utilizados tanto en crisis focales como tonicoclónicas. En las ausencias no resulta de utilidad.
Fue el primer fármaco que sin tener efectos sedantes tenía eficacia en cuadros convulsivos.
Sus complejas interacciones con otros fármacos determinan su uso.
Se une altamente a proteínas plasmáticas (más del 95%) y su inactivación es por metabolismo hepático que es saturable, a dosis normales su vida media es de unas 24 horas. Si se produce saturación del metabolismo, se incrementan los niveles plasmáticos pudiendo aumentar el riesgo de efectos adversos entre los que destacan:
- Ataxia.
- Nistagmos.
- Descoordinación.
- Confusión.
- Hiperplasia gingival.
- Anemia megaloblástica.
- Hirsutismo.
- Aspereza facial
- Erupción generalizada.
A dosis terapéuticas se tolera normalmente bien. La hepatitis es una reacción adversa rara pero grave y no guarda relación con la dosis.
Al igual que otros antiepelípticos tiene efectos teratógenos por lo que su utilización durante el embarazo debe estar sustentada en una adecuada relación riesgo–beneficio. Si se utiliza puede ser necesario administrar vitamina K en la última semana del embarazo de forma profiláctica así como administrar al recién nacido una dosis de vitamina K intramuscular.
Se puede administrar por vía intravenosa con suero salino ya que con glucosado forma precipitados. Si se administra por esta vía es conveniente monitorizar la presión sanguínea, el ritmo cardiaco y controlar la respiración del paciente. Los fármacos que inhiben el sistema enzimático del P450 como cloranfenicol, cimetidina o isoniazida, aumentan las concentraciones plasmáticas de fenitoína, mientras que aquellos fármacos inductores del P450 como la carbamazepina harán que la concentración de fenitoína disminuya.
La propia fenitoína es un inductor de sistema P450 y puede por lo tanto acelerar el metabolismo de aquellos fármacos que usen este sistema como los anticonceptivos orales, los anticoagulantes o la levodopa disminuyendo sus concentraciones plasmáticas y reduciendo su eficacia. Si se suspende la fenitoína bruscamente en un paciente con tratamiento anticoagulante se pueden producir hemorragias a consecuencia del aumento brusco de concentración. El alcohol de forma aguda puede aumentar el nivel de fenitoína pero su ingesta crónica los reduce.
Resulta de gran utilidad la monitorización de los niveles plasmáticos para ajustar la dosis y para valorar las posibles interacciones. Los valores terapeúticos séricos deben estar entre los 10-20 µg/ml.