1.2. La Carbamazepina
La Carbamazepina aunque no guarda relación estructural con la fenitoína, ejerce su efecto por el mismo mecanismo de acción por lo que tiene el mismo espectro de acción que la anterior siendo el fármaco de elección en crisis focales. Inicialmente la semivida de la carbamazepina se encuentra entre las 10 y las 20 horas pero en tratamientos crónicos se acorta por la inducción del citocromo P450 lo que obliga a tomar varias dosis al día. Su metabolismo origina un metabolito activo la 10 – 11 epoxicarbamacepina y que al parecer es también responsable de ciertos efectos adversos. A diferencia de la fenitoína su metabolismo no es saturable lo que puede representar una ventaja en caso de interacciones.
Los efectos adversos están relacionados con las concentraciones plasmáticas e incluyen mareos, ataxia, visón borrosa, diplopía y vértigo. Pueden aparecer también cuadros de confusión y agitación, con más frecuencia en ancianos con lo que habrá que extremar la precaución cuando se utilice en personas de edad avanzada. También puede ocasionar efectos adversos de tipo gastrointestinal como nauseas o vómitos y diarrea o estreñimiento. Un número importante de pacientes experimenta elevación de las transaminasas durante el tratamiento. Efectos graves que pueden requerir la suspensión de la medicación son la anemia aplásica o agranulocitosis, hepatitis y reacciones cutáneas graves incluyendo el síndrome de Stevens – Johnson. Durante el tratamiento deben realizarse controles hematológicos periódicos y retirar el fármaco si se produce una disminución de leucocitos.
1.3. La Lamotrigina
La Lamotrigina, al igual que los anteriores, enlentece la recuperación del canal de sodio y tiene un efecto estabilizador de la membrana, dado que su espectro de acción es más amplio que para otros fármacos de este grupo, es posible que tenga también otros mecanismos de acción.
Constituye una alternativa útil a la fenitoína y la carbamazepina en crisis tonicoclónicas y crisis focales y ha demostrado utilidad en el tratamiento de ausencias constituyendo el tercer fármaco a elegir (tras la etosuximida y el ácido valproico).
Su vida media es larga y permite administrar una única dosis. Si se asocia con inductores, puede ser necesario dividir la dosis en dos tomas ya que disminuye la concentración plasmática. Sus niveles pueden reducirse a la mitad o más cuando se combina con fenitoína, carbamazepina, fenobarbital o primidona y aumentar al doble si se administra conjuntamente con ácido valproico. Los efectos adversos más habituales son sobre el SNC e incluyen ataxia, vértigo, diplopía, mareo, cansancio y somnolencia. A nivel gastrointestinal puede originar náuseas y vómitos. El efecto secundario más importante son las reacciones cutáneas tipo exantema.
La lancosamida es un antiepiléptico reciente cuyo mecanismo de acción principal es sobre los canales de sodio aunque no se descartan otros mecanismos. Está indicada como tratamiento complementario de las crisis focales y es una alternativa a la fenitoína y a la carbamazepina ya que presenta menores interacciones fármaco – fármaco. Los primeros datos de su utilización indican que los efectos adversos son dependientes de la dosis. Constituye una opción en pacientes con epilepsia que no responden a otros tratamientos.
1.4. El Ácido Valproico o Valproato
El Ácido Valproico o Valproato tiene un mecanismo de acción pleitrópico, es decir, actúa sobre varias dianas moleculares, una de ellas es sobre los canales de sodio ralentizando su recuperación desde el estado inactivado, además también actúa sobre los canales de calcio tipo T y aumenta la concentración de GABA al aumentar su síntesis y reducir su degradación.
Por todo ello el ácido valproico es un antiepiléptico de amplio espectro y es uno de los más eficaces en pacientes con síndromes generalizados con tipos de crisis complejas y en crisis generalizadas idiopáticas. Se utiliza también en el tratamiento de las ausencias si el paciente no responde a la etoxusimida y es una alternativa válida a la fenitoína y a la carbamacepina en las crisis focales.
El ácido valproico es un inhibidor enzimático y puede dar origen a interacciones con otros antiepilépticos por lo que antes de asociarlo hay que valorar las posibles interacciones. No existe correlación clara entre las concentraciones plasmáticas, el efecto clínico y la toxicidad.
Por lo general es bien tolerado y es uno de los fármacos antiepilépticos que menos sedación produce, los efectos adversos más frecuentes son de tipo gastrointestinal y otros relacionados con la dosis incluyen temblor, aumento de apetito, fragilidad capilar y pérdida de pelo e irregularidades menstruales. Aunque la hepatotoxicidad y la trombocitopenia son muy raras, se recomienda realizar controles periódicos de la función hepática y contoles hematológicos. En ocasiones su uso se ha asociado con encefalopatía.