1. INTRODUCCIÓN
En este tema se pretende repasar los escenarios actuales que, basados en recomendaciones de la OMS y de Organismos Internacionales, así como referencias de autores reconocidos, permitan situar al paciente en el centro de la atención de los servicios de salud y de los servicios sociosanitarios, como tendencia que ha ido ganando fuerza en los últimos años. El Institute of Medicine, definió las dimensiones de la calidad asistencial, e incluyó la atención centrada en el paciente como la sexta dimensión, siendo las otras cinco: la efectividad, la oportunidad, la seguridad, la eficiencia y la equidad.
Fue más tarde, cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), también la consideraron e incluyeron como un nuevo enfoque de la atención.
También surgieron hacia la mitad del siglo XX, los llamados grupos Balint que creó el psiquiatra Michael Balint, con el propósito de que los profesionales se reunieran con regularidad para tratar de comprender la relación profesional-paciente. Así compartían sus preocupaciones y comprobaron que centrar la atención en el paciente (en la persona), les permitía ir mucho más allá de la mera asistencia terapéutica.
Fue algo más tarde cuando Ángela Coulter, del Picker Institute, realizó un avance a un enfoque más científico, definiendo los principios que conforman esta filosofía de Atención Centrada en la Persona y que son:
- Respeto por los valores, preferencias y necesidades expresadas por los pacientes.
- Coordinación e integración de la atención; información, comunicación y educación.
- Confort físico.
- Apoyo emocional y alivio del miedo y la ansiedad.
- Implicación de familiares y amigos.
- Transición y continuidad.
- Posteriormente se añadió un octavo principio: el Acceso a la Asistencia.
Por todo ello, si se quiere poner el foco en esta nueva filosofía y centrar la atención en las personas, los sistemas de salud deben adaptar sus estrategias e intervenciones a las particularidades de cada comunidad y a la situación individual de las personas, para evitar generar inequidad y producir resultados eficientes. En cualquier caso, se debe potenciar la Atención Primaria de Salud, para que cumpla con su papel tal y como se recoge en el Informe sobre la Salud en el Mundo 2008, en el Capítulo 3, que sostiene que “la atención primaria combina de forma segura, eficaz y socialmente productiva la promoción y la prevención, los cuidados y la asistencia, uniéndolos en el punto de interacción entre la población y el sistema de salud”. Lo que se precisa para lograr ese objetivo, en pocas palabras, es “dar prioridad a las personas”; tener en cuenta de manera equilibrada la salud y el bienestar, así como los valores y las capacidades, de la población y de los trabajadores sanitarios. En primer lugar, se describen las características de la atención de salud, que junto con la eficacia y la seguridad, son esenciales para conseguir mejorar los resultados sanitarios y sociales.
2. OMS; ATENCIÓN INTEGRADA CENTRADA EN LAS PERSONAS
La atención centrada en la persona de la que habla la OMS, constituye el eje sobre el que giran el resto de las dimensiones relacionadas con la intervención basada en la evidencia científica, la organización del servicio, el equipo, la interdisciplinariedad y el ambiente.
William Osler, uno de sus fundadores de la Atención Primaria de Salud, mantiene que “es mucho más importante saber qué clase de paciente tiene una enfermedad, que la clase de enfermedad que tiene un paciente “.
Cuadro 1; Aspectos de la atención que distinguen la atención sanitaria convencional de la atención primaria centrada en la persona (OMS)
Fuente: Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. ELABORACION PROPIA.
El cuadro 1 resume las diferencias entre la atención primaria y la atención prestada en entornos convencionales, como dispensarios o ambulatorios de hospitales, o a través de programas de lucha contra las enfermedades que determinan la configuración de muchos servicios de salud en entornos que disponen de recursos limitados.
Atención Integrada (o Integral), la define la OMS como “La atención que reúne inversiones: prestaciones y gestión y organización de servicios (diagnosis, tratamiento, cuidado, rehabilitación y promoción de la salud)”. Para que se pueda dar una atención integrada, se necesitan unos requisitos:
- Mejorar la cultura de la Organización: trabajo en equipo,
- Coordinación entre niveles de atención y sistemas asistenciales,
- Disponer de una Historia Clínica entre los elementos estructurales de trabajo,
- Respeto por los derechos y dignidad de la persona.
La gestión integrada, permitirá realizar una gestión de casos más adecuada.
El Informe sobre la salud en el mundo 2008, en su capítulo 3 sobre La Atención Primaria de Salud, nos plantea que “la función de coordinación constituye el marco institucional para fomentar la movilización en todos los sectores y garantizar así la salud de las comunidades locales. No se trata de un valor añadido optativo, sino de una parte esencial de la misión de los equipos de atención primaria, y tiene implicaciones políticas: la coordinación seguirá siendo ilusión vana a menos que el equipo de atención primaria tenga alguna forma de apoyo, administrativo o financiero. La coordinación también depende de que las diferentes instituciones reconozcan el papel fundamental que desempeñan los equipos de atención primaria.”
En la siguiente figura semuestra un esquema de cómo la Atención Primaria puede ser centro de coordinación entre diferentes niveles e instituciones, tal y como lo contempla el Informe sobre la salud en el Mundo 2008 de la OMS:
FUENTE: OMS: Informe sobre la salud en el Mundo 2008
Por tanto, la función de coordinación debe y puede ser asumida por los equipos de atención primaria de salud. Está descrito que esa función hace el trabajo más gratificante. Los efectos de la coordinación interniveles y entre profesionales, son positivos para la salud, reduciendo la dependencia de los especialistas y las hospitalizaciones innecesarias, en población con procesos crónicos de salud. La coordinación permite filtrar mejor los casos que requieren hospitalización y esta es más ágil al estar coordinada con los servicios hospitalarios. La hospitalización se acorta y su seguimiento posterior tras el alta hospitalaria mejora.
En nuestro país contamos con la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que tiene como propósito el establecimiento del marco legal para las acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias que permitirán garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud, entendido éste, en los términos de la Ley General de Sanidad, como el conjunto de los servicios de salud de la Administración General del Estado y de las comunidades autónomas. En él se integran todas las estructuras y servicios públicos al servicio de la salud, así como las funciones y prestaciones sanitarias que son responsabilidad de los poderes públicos, en orden a satisfacer el derecho a la protección de la salud.
Esta ley contiene también normas aplicables a todo el sistema sanitario español, no sólo a la sanidad pública, en la medida en que, por imperativo del artículo 43.2 de la Constitución, incumbe también a los poderes públicos ejercer un control sobre la sanidad privada, en relación con las actividades de información, salud pública, formación e investigación y en materia de garantías de seguridad y de calidad. De acuerdo con el mencionado objetivo general, la ley se ocupa sucesivamente de concretarlo en el ámbito de las prestaciones sanitarias, la farmacia, los profesionales de la sanidad, la investigación sanitaria, los sistemas de información, la calidad del sistema sanitario, los planes integrales, las acciones conjuntas en salud pública y la participación de los ciudadanos y de los profesionales.
Son muchos los foros donde se debate el cambio de modelo que necesitan los sistemas de salud y adaptarse a las nuevas necesidades. Recientemente, en el VI Congreso Internacional Dependencia y Calidad de Vida celebrado en Madrid en 2017, el Dr. Hernán Montenegro, coordinador de organización de Servicios e Intervenciones Clínicas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), aportó la visión de la OMS en relación a los servicios de Salud:
“Que todas las personas tengan acceso equitativo a servicios de salud de calidad, coproducidos de forma tal que respondan a sus necesidades a lo largo de la vida y respeten sus preferencias, que estén coordinados a través del continuo de cuidados y sean integrales, seguros, efectivos, oportunos, eficientes y aceptables; y que todos los prestadores de servicios de salud estén motivados, sean competentes y operen en un entorno favorable”.
El Dr. Montenegro (OMS), recomienda cinco estrategias para impulsar unos servicios de salud integrados y centrados en las personas:
- Comprometer y empoderar a las personas y a las comunidades para que tomen un rol activo en su salud y en los sistemas de salud.
- Fortalecer la gobernanza, la responsabilidad y la rendición de cuentas para ganar en legitimidad, transparencia y confianza.
- Reorientar los servicios de salud para asegurar la provisión de los cuidados en el lugar más Apropiado y maximizar los resultados en la salud.
- Fortalecer la coordinación de la atención entre proveedores, organizaciones y dispositivos de atención más allá del sector sanitario, para incluir a los servicios sociales y otros.
- Crear un entorno que facilite el cambio.
Mantiene asimismo, que los servicios de atención integrada y centrada en la persona son el mejor enfoque para construir modelos de atención robustos y resultan cruciales para progresar hacia una cobertura universal de la salud y hacia los objetivos de desarrollo sostenible.
Con el objetivo de avanzar en la atención integrada y centrada en la persona la OMS ha impulsado la creación del portal Integratedcare4people, una plataforma que aglutina: Conocimiento, Información y una red global de profesionales y organizaciones que trabajan de forma conjunta en servicios de atención integrada y centrada en la persona en todo el mundo.
Lectura Recomendada:
Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más necesaria que nunca; http://www.who.int/whr/2008/es/